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医疗质量管理体系 医疗质量管理体系 PAGE / NUMPAGES 医疗质量管理体系 医院医疗质量管理系统 全程医疗质量控制系统的人员构成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理系统。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和有关职能部门主任及各科科主任构成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述以下： 1．医疗质量管理委员会职责 1）教育各级医务人员建立一心一意为患者服务的思想，改良医疗作风，改良服务态度，加强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并拟定各项质量评审要乞降赏罚制度。 3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况。实时拟定举措，不停提升医疗护理质量。 4）对重要医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整顿要求。 1 / 5 2．医务科等职能部门职责 1） 医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 2） 按期组织会议采集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 3） 抽查各科室住院环节质量，提出干涉举措并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会报告。 （二）科室医疗质量控制小组职责。 科室是医疗质量管理系统的重要构成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责以下： 1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护 士长和其余中级以上职称有关人员3-5 人构成。 2）联合本专业特色及发展趋向，拟定及订正本科室疾病诊断惯例、药物使用规范并组织实行，责任落实到个人，与绩效薪资挂钩。 3）按期组织各级人员学习医疗、护理惯例，加强质量意识。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为拥有较大的 独立性，其个人素质、医疗技术 水平对医疗质量影响较 大，是质量不稳固的主要要素， 是质量控制的基本点。 在 2 / 5 质控过程中， 特别要重申首诊负责制、三级医师查房制 度、会诊制度和疑难病例议论等中心制度，保证医 疗质量 控制的正的确施。对各级医务人员的要求分述以下： 1．门诊医师 、 1）严格履行首诊医师负责制。 2）咨询病史详尽、物理检查仔细，要有初步诊断。 3）门诊病历书写完好、规范、正确。 4）合理检查，申请单书写规范。 5）详细用药在病历中记录。 2．病房住院医师 1）病人住院 30 分钟内进行检查并作出初步办理 2）急、危、大病人应马上办理并向上司医师报告。 3）按规准时间达成病历书写（一般病人 24 小时、危大病人 6 小时内达成；初次病程记录当班达成，急诊手 术病人术前达成） 。 4）病历书写完好、规范，不得缺项。 5 ） 24 小时内达成血、尿、便化验，并依据病情赶快达成肝、肾功能、血电解、胸片和其余所需的专科检 查。 3．病房东治医师 1）实时对下级医师开出的医嘱进行审查，对下级医师的操作进行必需的指导。 3 / 5 2 ）新住院的一般病人要在48 小时内进行初次查 房。除对病史和查体的增补外，查 房内容要求有：①诊断及诊断依照；②必需的鉴识诊断；③治疗原则；④诊治中 的注意事项。 3）新住院的急、危、大病人随时检查、办理，并向上司医师报告病情。 4）实时检查、改正下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。 5）住院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应实时举行科内或科间会诊。 6）待诊病人在住院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例议论或院内会诊。 7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 8）手术前亲身检查病人，做好术前准备，包含术前 手术部位表记，按手术分级管理 标准拟定严实的手术方案并实行。术后马上达成术后记录， 24 小时达成手术记录。 4．病房东任（副主任）医师 1）组织或参加拟定本科质量管理方案、各项规章制度、诊断和操作惯例。 2）指导下级医师做好医疗工作，敦促检查下级医师履行各项制度和诊断惯例。 3）对新住院的一般病人要求72 小时内进行初次查 4 / 5 房；危大病人起码每天查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 1 — 2 次。 4）查房内容除对病史和查体的增补外，一般病人应 有：①诊断及其诊断依照；② 鉴识诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴识诊断；②明 确的诊 断思路和方法；③制定相应的治疗举措。危大病人应有：①目前的主要问题；②解决主要问题的方法。 5）疑难病例及住院 1 周未确诊病例，组织科内议论 或院内会诊，必需时向