心内科护理疑难病例讨论.docx

目录 护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请 一、 讨论时间： 2017 年 12 月 27 日 16： 00 二、 地点： 会议中心 三、 参加人员： 护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内科全体护 士 四、 患者情况汇报： （一） 基本情况： 患者，陈 **，女， 86 岁，心血管内科 CCU5 床，住院号 **** （二） 病情发展和诊疗经过： 入院诊断： 1 急性广泛前壁 ST 段抬高性心肌梗死 Killtp1 级； 2 子宫及双侧附件 切除术后 患者于 2017-12-1720:50无诱因突发心前区疼痛， 呈持续性压榨样疼痛， 不能缓解， 与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无 腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于 2017-12-1721： 40 至*医院急诊就诊， 21： 46 查心电图 提示：窦性心律， V1-V6 导联 ST 段抬高，考虑“急性心肌梗死”，遂于 21： 55 口服阿 司匹林 100mg， 氯比格雷 300mg， 阿托伐他汀钙片 40mg， 联系我院 120转院进一步治疗。 于 2017-12-1723:51到达我院， 于 2017-12-180： 01 急诊平车入院，入院时生命体征平稳， 诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查， 0:25入导管室行 CAG/PCI 术，造影示： 页脚内容 目录 三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入 2 枚药物支架，回室后胸痛症状明 显减轻， 偶诉有腹部不适， 术后予低分子抗凝， 阿司匹林、 波利维、 替罗非班抗血小板， 阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营养心肌等治疗。 18 日上午患者开始多次呕吐胃容物、 咳痰中带血丝、 解多次暗红色大便， 大便潜血为阳性， 予禁食， 19 日上午血压偏低 78~90/50~60mmHg ，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜 阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵 入升压，肠外营养等治疗； 12 月 20 日 18:00床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利 完成检查，之后又共解 9 次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为 96g/l，予 留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。经多次生理盐水灌肠处理后， 12 月 21 日 17:00再次床旁肠镜检查，未见活动性出血（考虑小肠出血） ，之后未再解大 便。请消化内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂 保守治疗。期间，患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏恶性事件 发生的危险，予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动。 12 月 22 日 17:00发生房颤， 持续 6 个多小时，予可达龙静推后可恢复窦性心律，血流动力学欠稳定，予去甲肾小剂 量泵入持续泵入。目前已停用生长抑素，医嘱予软食，肠外营养，神志清，精神差， HR68~75 次/ 分， R22次/ 分， BP95~123/70~90mmHg， 受压皮肤完好， 出入量基本平衡。 (三)辅助检查： 1.肌钙蛋白检查： 12 月 18 日 0:16hs-CTnI0.129ng/ml,6： 50hs-CTnI67.801ng/ml， 20 日 9:00hs-CTnI32.737ng/m，l 22 日 7:20hs-CTnI18.506ng/m，l 23 日 7:37hs-CTnI16.236ng/ml. 2.血常规 :12 月 18 日血红蛋白 144.00 g/L， 20 日血红蛋白 111 g/L， 22 日 96 g/L， 页脚内容 目录 23 日 91 g/L. 3.心脏彩超： 12 月 18 日示：左房增大，左室壁运动弥漫性减弱，中度二尖瓣反 流， 轻度三尖瓣、 主动脉瓣反流， 左室收缩功能减低； 舒张功能减退， 轻度肺动脉反流， EF： 30%； 12 月 21 日心脏彩超显示 EF： 28%，其它指标与 18 日基本相同。 4.生化检验 :总胆固醇 7.87mmol/L ，甘油三脂 1.42mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.60mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 6.23mmol/L