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2021-09-09 发布于江西
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医院结题报告表.docx

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结题报告表 PAGE 1 PAGE 项目名称项目类别 □新药临床试验? □器械临床试验? □新技术应用? □循证医学 □其他（请注明）????????????????????????????????? 方案版本号方案版本日期知情同意版本号知情同意版本日期伦理审查批件号主要研究者一、受试者信息 ·合同研究总例数：??????????? ·已入组例数：??????????? ·完成观察例数：???????????? ·提前退出例数：??????????? ?? ·严重不良事件例数：?????????????? ·已报告的严重不良事件例数：????????????? 二、研究情况 ·研究开始日期：???????????????? ·最后1例出组日期：?????????????????? ·是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：□是，□否 ·研究中是否存在影响受试者权益的问题：□否，□是→请说明： ·严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学实践已经及时报告：□不适用， ? □是，□否主要研究者签名日?? 期伦理委员会接收人签名日?? 期