内科科室质控管理记录本.docx

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： __ _______ 年度： 科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与， 科主任为第一责任人， 担 任组长，副主任、护士长任副组长。 姓 名 职称/ 职务 组 长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员 设备管理、消防安全质控员 住院超 30 天质控员 临床路径和单病种管理质控员 手术质量与安全监测质控员 （手术 科室） 医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员 1 / 761 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下， 全面负责本科室医疗、 护理质量与安全管理工作， 对本科室医疗和护 理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特点， 制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总 结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查 和梳理科室质量与安全隐患， 查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节， 检 查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的 落实情况， 对存在的问题提出整改意见， 根据检查情况确定科室工作 人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与 安全管理相关指标与数据， 并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方 法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医 院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保 障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、 安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 2 / 762 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总 各项质控员工作，运用质量管理工具（ PDCA循环）进行质量与安全 管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完 整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理 小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等 相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责 任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按 照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与 安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作， 根据 《病历书写基本规范》 ， 每个月对住院病历质量实施监控与评价， 力争做到非甲级病历不出科室， 并将发现的质量缺陷分析总结， 记录 在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开 展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控， 督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 3 / 763 计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》 中。 3、 超过 30 天住院监管质控员： 协作组长定期分析影响科室平均 住院日的因素，对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价，分析 原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 4、手术质量与安全监测质控员（手术科室） ：协助组长负责科室 手术质量与安全指标的落实， 定期分析影响围手术期质量与安全的因 素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手 术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室 手术治疗能力与水平， 每个月记录在 《科室质量与安全管理小组工作 记录本》中。 5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路 径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率 等指标的统计分析， 统计本科室临床路径变异率和退出率， 进行原因 分析，每个月记