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临证中医用药心得体会 摘要：本文主要介绍了临证中医处方用药的心得体会。中医处方讲究君臣佐使, 体现中医理法特色, 辨证论治是其灵魂。药味精炼、药量适中、配伍严谨、药到病除, 是中医处方用药之要旨。 祖国医学历史悠久, 几千年的历史逐步形成了辨证论治的治疗体系, 它的内容包括理法方药四个部分。临床用药处方要符合“法”则的要求, 治疗法则的确立, 有赖于辨证论治理论指导。处方用药一般包括辨证用药, 对症用药, 特效用药。三者密切结合方能提高疗效。而合理用药又是治愈疾病的关键。笔者从事临床工作近30年, 结合现在临床用药处方情况, 略叙管见, 望同道斧正。君、臣、佐、使是处方用药的配伍原则, 这是大家都熟知的, 但是严格配好药物剂量更是处方用药的关键。然而, 在临床工作中经常可以见到一些以开大处方、用贵药为荣的现象。有时经常看到一些久治不愈的病人, 主治者往往用提高药量多加药味的办法去治疗, 其实这就包含有很大的主观愿望, 只有主观, 缺乏对比。有人说治肝炎可以用四两茵陈, 还有的一张处方能开一斤多药, 更有一些江湖医生故弄玄虚, 开一张处方的药得用麻袋装。本人曾看到一张处方有近200味药, 观其药方, 有解表的、有清热解毒的、有清热泻火的、活血化瘀的、利湿的、滋阴的、补阳的等等, 面面俱到, 嘱其分八包煎服, 美其名曰治肿瘤效方, 花一百元买到的。这简直是对祖国医学辨证施治理法方药的亵渎。且不说一张处方要多少钱, 这么多药味, 平均分八包煎服, 何谈君臣佐使!针对主病主证, 没有轻重之分, 病从何治。再就是有的处方不仅药味多, 而且追求大剂量, 有效成分根本煎不出来, 不少未煎透的药都被当药渣子倒掉了。有人做过这样的计算, 一般来讲药物的吸水量是它本身重量的一倍半, 也就是一斤药渣 (500g) 能吸一斤半 (750g) 的水, 通常成人一煎药能服250g就不少了, 如果一副药开的是一斤的处方, 药渣里会吸750g水, 服用250g, 750g加250g等于1000g, 1000g是药渣里和药渣外的总药量, 我们服下1000g中的250g, 只等于全部有效成分的25%, 以此类推, 一斤药两煎所服的有效成分是43.75%, 其中56.25%的有效成分都含在药渣子里。如果我们开剂量少一点, 比如3两药的处方, 按上法计算, 两煎药所得的有效成分是77.56%, 药渣里只有22.4%。比起1斤药的56.25%来节约33.81%。当然这只是从理论上论证剂量大小的得失问题。更重要的还要从实践中去认知。一般来讲, 疗效好坏与方剂大小, 剂量轻重并不成正比。对于效果不好的疾病, 首先要检查是否辨证正确, 而不能只想到药量不够, 或药味少了, 盲目加大剂量增加药味。用量大小应视病情而定。一般情况是小病用小方, 大病重病疑难病适当增加药味及剂量, 但要抓住重点—主要矛盾, 急则治其标, 缓则治其本, 各个击破, 一把抓没有重点的用药, 治疗效果是不会好的。用准了“四两拨千斤”, 否则, 方剂再大也无济于事, 更何况是“药三分毒”, 处之不当必致正气受损。如同吃饭本可充饥, 但过量饮食或暴饮暴食必伤胃气。我国历史上许多经验丰富的医学家, 处方用药常常是廖廖数味, 却能达到丝丝入扣, 炉火纯情的境地。仲景《伤寒论》113方, 用药均极精当, 比如白虎汤, 白头翁汤, 麻杏石甘汤等等用药不过四五味, 近代葛洪所著《肘后方》专以一二味治病, 每取卓效。我们熟悉的清末名医张锡纯在临床中也竭力提倡小方, 在其所著的《衷中参西录》一书中, 载方187首, 90%以上的方剂不超过8味药, 而以五六味一方为最多, 其他临床医家沿用的治疗痢疾的香连丸治消化道溃疡的乌芨散等, 药味虽少, 配伍却很严谨, 这些都充分说明小方小药的作用是不可忽视的。然而有的医者受旧传统习惯的束缚, 担心小方小药疗效不好, 本来可以几味药能治好的病, 提笔开方总要十几味, 甚至二十多味, 有的则为了迎和病人的心理, 开方动辄“甜、贵、补”, 既不对症又造成浪费。更重要的是证治相背, 影响疗效, 这往往与辨证论治水平有很大关系。开中药不是开中药铺, 俗话说“宁喝一口对症药, 不吃半锅杂烩汤”, 要解决这个问题, 必须在临床实践的同时, 加强基本理论的学习, 不断提高辨证论治的水平, 学会抓住主要矛盾, 弄清主证, 确定主治原则, 选择主要方药。这三者是相互联系又相互区别的, 弄清主证, 就是抓住疾病的本质问题, 确定主治原则就是通过审症求因认清主证方向, 针对病情特点而制定治疗方针。选择主要方药就是在上述基础上经过一番仔细推敲和斟酌, 精选有效的方药, 这样使我们的处方用药不拖泥带水, 做到有的放矢。从科研角度来看, 有时用药太多, 往往难以阐明主要药物的作用, 对摸索