全科医学教研室-慢性咳嗽.pptVIP

实验室检查 影像学检查 X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查 X线胸片能确定肺部病变，部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗 X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查，但也不能除外有关的不典型气道及肺部疾病 胸部CT检查：有助于发现纵隔前后及肺部病变，肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张 通气功能和支气管舒张试验：可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、大气道肿瘤等。常规肺功能正常，激发试验阳性有助于诊断CVA 纤维支气管镜：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管异物、内膜结核等 PPD 试验　1-5单位 血常规 下例情况可作支纤维镜检查 （1）怀疑有气道畸形 （2）放射学检查显示有局限性变化 （3）异物吸入 （4）评估肺部吸入的疾病状态 （5）肺部微生物学检查 （6）肺泡灌洗 一项研究显示，1233例儿童慢性咳嗽的病人中，有％符合进行纤维支气管镜检查的指征 ?食管24h pH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法 诱导痰细胞学检查：细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导 变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原过敏种类 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病 慢性咳嗽的诊断流程图 慢性咳嗽 X线胸片\CT 正常 初步辅助检查 变应原、肺功能+激发试验+诱导痰 疑 诊： CVA、UACS、EB、其它病因 针对性治疗 治疗有效 明确诊断 治疗无效 进一步辅助检查： 鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、IgE、心脏彩超 UACS GERC AC 其它 治疗无效 针对性治疗 治疗有效 异常 浸润影 肺脓肿 肺TB 过敏性 肺炎 斑片 状影 肺炎 （细菌 病毒 支原体 真菌） 片状影 三角影 肺不张 胸腔积液 蜂窝影 支气管 扩张 先天性 肺囊肿 纵隔影 增宽 纵隔 肿瘤 弥漫性 肺间质 病变间 质性 肺炎 特发性 肺间质 纤维化 肺含铁 双肺门 影增大 肺TB 支原体 肺炎 肿瘤 肺水肿 粟粒状 TB真菌支 原体肺含 铁过敏性 肺炎 心影 增大 心脏病 心肌病 四、几种常见儿童慢性咳嗽的临床特点 咳嗽的病因 欧阳钦，吕卓人等.《临床诊断学》.人民卫生出版社.2005年12月第一版，第一篇第七节：24-26 Beatrix Groneberg-Kloft, et al. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2006, 1:6 一)、咳嗽变异性哮喘 （ CVA) CVA是导致儿童慢性咳嗽最主要原因之一，约占儿童慢性咳嗽的34％～％。目前认为CVA是哮喘的一个临床亚型，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，如不进行干预，约有1/3的CVA病人将发展成为典型的哮喘 咳嗽变异性哮喘（年龄不分大小）诊断标准 1、持续或反复发作性咳嗽1月，夜间.清晨重 2、运动后加重,临床无感染征象或长期抗生素治疗无效 3、支扩剂(万托林)可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件) 4、个人或家庭过敏史.或变应原试验阳性 5、气道呈高反应,有条件可做支气管激发试验  二）变应性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC  诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考 （1）慢性咳嗽 （2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性 （3）具有下列指征之一：①过敏物质接触史；②SPT阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高 （4）排除CVA、EB、UACS等其他原因引起的慢性咳嗽 （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效 ? ? ? 咳嗽受体敏感性 气道反应性 BALF中嗜酸性细胞 治疗 典型哮喘的发生 率 CVA － 支扩剂＋ICS 约30％ AC － 抗组胺药＋ICS 极少 CVA与AC的鉴别要点 ??三) 上气道咳嗽综合征（ UACS）:   指鼻腔或鼻窦的分泌物后流至咽喉部而引起 过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎等疾患均可引起UACS 咳嗽感受器除分布于上下气道外，鼻、鼻窦、咽喉分布也很丰富，由于炎症病变等因素，鼻咽喉部分泌物增多，引起咳嗽反射而致咳嗽 后鼻道分泌物增多，流向敏感的咽喉区域， 导致咽后壁慢性炎症、黏膜下淋巴滤泡增生 临床上表现为阵发性或持续性咳嗽 多数患者伴有清嗓子、流涕、咽部不适、发痒