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经方辨治腹泻型肠易激综合征心得 肠易激综合征 (IBS) 是一种缺乏症状解释的形态学改变和生化异常的功能性肠道疾病, 以反复或慢性腹痛、腹胀、腹泻或便秘为临床特征, 笔者根据其证候特点, 参照《伤寒论》中“腹痛”“痞”“下利”进行辨证论治, 现总结验案如下, 以飨同道。1 辨治浅析六经辨证以三阴三阳作为辨证的纲领, 精准的辨证用药。“太阳之为病, 脉浮”, “伤寒三日, 阳明脉大”, “脉弦细, 头痛发热者, 属少阳”, “脉浮而缓, 手足自温者, 系在太阴”, “少阴之为病, 脉微细”, “伤寒六七日, 脉微”, 故太阳脉浮, 阳明脉大, 少阳脉弦, 太阴脉浮无力, 少阴脉微细, 厥阴脉微, 从脉上可辨六经。《伤寒六书》总结《伤寒论》中有关下利的特点为:三阳下利身热, 太阴下利手足温, 少阴厥阴下利身凉无热, 更简便的区分了三阳, 太阴少阴厥阴下利。一般来说, 三阳下利, 属实属热, 其病在腑, 多邪实正不衰, 临床多伴有身热口渴, 是热甚津伤之故;三阴下利, 属虚属寒, 其病在脏, 正衰邪尚存, 又太阴病下利不见口渴, 是其脏有寒故也;少阴病下利口渴, 是阴虚内热也。而肠易激综合征腹泻型是一种长期慢性疾病, 故以三阴经病变为主, 又因为其与情志关系密切, 故少阳病亦常见。2 验案举隅2.1 三阳经为病:《伤寒论》第163条云:“太阳病, 外证未除, 而数下之, 协热而利, 利下不止, 心下痞硬, 表里不解者, 桂枝人参汤主之。”本条为太阳病误下, 损伤脾阳, 外证未除而利下不止, 治以桂枝人参汤温中解表, 健脾止利。临床主要表现为素体脾胃虚寒, 饮食生冷或外感风寒易出现下利, 症见纳呆腹胀、胃脘怕冷、口淡不渴、大便泄泻稀溏, 舌淡胖嫩, 舌苔白润, 脉细等。阳明主里, 属胃与大肠。《伤寒论》第34条云:“太阳病, 桂枝证, 医反下之, 利遂不止, 脉促者, 表未解也, 喘而汗出者, 葛根黄芩黄连汤主之。”此为太阳病误下, 表邪内陷, 热陷大肠, 传导失职而致下利。临床主要表现为食用辛辣油炸则易出现大便增多, 肛门灼热, 大便黏腻不爽, 甚下利急迫, 大便急黄热臭, 心烦, 口渴, 舌红、苔黄腻, 脉弦滑。临床可加用大豆黄卷、米仁、防风等清热化湿、升清止泻之品。《伤寒论》第96条“伤寒五六日中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲饮食, 心烦喜呕, 小柴胡汤主之。”若兼有腹痛泄泻, 泻后痛缓, 可合痛泻要方如治患者, 女, 28岁。2014年9月24日初诊。主诉:反复腹泻伴腹痛半年。刻诊:口苦纳差, 倦怠乏力, 嗳气频作, 大便泄泻, 日行4~5次, 时有腹痛, 痛即泄泻, 泻后痛缓, 平时情志不畅, 忧虑过度, 胸胁胀闷, 双侧胁肋胀痛, 夜寐欠安, 舌质淡、苔薄白, 脉弦细。处方:柴胡、姜半夏、陈皮、香附各12g, 党参、炒白术、炒白芍各15g, 大枣10g, 升麻9g, 防风、玫瑰花、炙甘草各6g。嘱其条畅情志, 勿思虑过度。二诊:腹痛、口苦缓解, 嗳气减少, 泄泻减少为每日2次, 仍有纳差、寐劣, 酌加木香行气温脾开胃, 酸枣仁养血安神。三诊:诸症缓解, 体倦乏力也明显改善, 予以原方巩固2月, 随访后基本无不适。按语:肠易激综合征属功能性胃肠病, 多与情绪不舒有关, 多属少阳症。泻责之脾, 痛责之肝, 肝责之实, 脾责之虚, 脾虚肝实, 故令痛泄。肝郁乘脾, 脾失健运, 清浊混杂, 下注大肠, 则肠鸣腹痛泄泻, 故治宜补脾抑肝, 祛湿止泻, 以小柴胡汤合痛泻要方加减。柴胡舒肝解郁, 可治肝气郁结, 胸胁胀痛之证;《伤寒论》第96条“若腹中痛, 去黄芩, 加芍药三两。”故不用黄芩。白芍疏肝柔肝, 刚柔并济, 可改善肝血不足、肝气壅滞的临床表现, 故古代肝经病证多重用白芍2.2 三阴经为病:《伤寒论》第273条:“太阴之为病, 腹满而吐, 食不下, 自利益甚, 时腹自痛, 若下之, 必胸下结硬。”其病机为里虚寒水饮盛, 甚或元阳虚衰, 阴寒内盛, 气血水饮与阴寒互结于下焦, 正如《素问·异法方宜论》所说的“脏寒生满病”。临床主要表现为纳差, 脘腹胀满, 大便泄泻, 溏烂不爽, 时有腹痛, 得温则减, 口不渴或喜热饮, 舌质淡胖边有齿痕、苔白腻润, 脉沉弱。如治患者, 女, 70岁。2015年3月5日初诊。主诉:腹泻伴乏力2年余, 加重3个月。刻诊:倦怠乏力, 面色偏白, 纳差腹胀, 餐后为著, 时有胃脘疼痛, 得温则减, 腹泻便溏, 日行6~7次, 晨起为主, 畏寒怕冷, 手偏凉, 口不渴, 舌质淡胖有齿痕、苔白滑, 脉沉细。处方:党参、炒白术各15g, 炙甘草、芡实、补骨脂、炒诃子各12g, 制附子、干姜各9g, 砂仁 (后下) 6g。二诊:倦怠乏力、腹泻、畏寒怕冷缓