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结核性肛瘘治疗中的体会与心得 摘要：目的:总结结核性肛瘘治疗过程中的经验教训, 提高诊断及一次性治愈率, 减少误诊误治。方法:回顾性分析我院2008年1月2016年7月期间收治的结核性肛瘘患者共35例, 予手术及全身抗结核治疗结合术后中药熏洗、坐浴、换药。结果:均全部一次性治愈, 治愈率达100%。可知结核性肛瘘通过手术中仔细寻找及彻底处理内口, 再加上正规的全身抗结核治疗及术后正确的换药方法, 能有效缩短伤口愈合时间, 防止结核病灶复发, 达到一次性治愈的目的。 原发的结核性肛门直肠周围脓肿、肛瘘很少见, 多合并了身体其他部位的感染, 肺部尤其多见, 结核性肛瘘发病常见于20岁40岁患者, 男性多于女性, 据临床统计, 约占全部肛瘘的5%1 临床资料1.1 一般资料35例患者中, 男24例, 女11例;年龄18岁65岁, 平均41.5岁, 20岁40岁共26例;病程1个月13 a。术中探查低位肛瘘28例, 高位肛瘘7例, 35例患者病理检查均发现结核杆菌感染, 其中21例患者合并肺部结核感染。1.2 诊断结核性肛瘘在肛瘘中所占比例不大, 部分患者表现无特异性, 易漏诊、误诊、误治, 特别是以单纯肛瘘就诊患者, 易诊断为非特异性感染肛瘘, 经常规治疗后伤口经久不愈, 或者复发, 这种患者就应考虑到是否合并结核感染, 搜索结核的相关依据。对于复杂性肛瘘有多个外口、外口呈空壳状, 甚至伴有皮肤缺损者可以加强胸片或者胸部CT检查, 并做好脓液及分泌物培养, 提高临床诊断率2 治疗方法2.1 全身抗结核治疗凡胸部X片、CT或局部活组织检查诊断结核明确者, 均给予全身抗结核治疗, 采用2HRZE/4HR方案, 异烟肼300 mg, 利福平450 mg, 吡嗪酰胺1 500 mg, 乙胺丁醇750 mg强化治疗2个月后, 异烟肼300 mg, 利福平450 mg巩固治疗4个月。2.2 手术治疗术前诊断结核明确的患者可予抗结核治疗1月后再施行手术, 但由于我科采用入院当日手术, 部分患者术前并不能完全明确结核诊断, 术后进一步完善相关检查, 确诊后再予以抗结核治疗仍能达到良好的效果, 且能缩短住院时间, 节省住院费用。术前予以清洁肠道, 在腰俞穴麻醉下施行手术。寻找内口过程中应轻柔仔细操作, 一定注意避免粗暴动作造成假道, 术中在肛门内放置干净纱布条, 予过氧化氢及亚甲蓝混合液加压由外口注入, 部分患者能清楚查见染色肛窦, 其余染色不成功的患者可以通过牵拉, 边切边予探针探查等方法在双叶肛镜下仔细寻找病变肛窦。也可通过“索罗门”定律大致判断内口位置, 对于可疑肛窦在切开瘘管时应一并切开, 并将肛窦周围组织适当修剪或切除, 使引流通畅, 切口两侧附近黏膜及肛窦可一并缝扎, 如有干酪样坏死物质、结核结节术中要彻底清除, 并切除病灶至周围正常组织约0.5 cm。对于低位单纯性肛瘘, 予直接切开瘘管及内口, 充分引流。高位肛瘘在确定内口后, 切开皮肤及皮下组织至括约肌予橡皮筋挂线, 支管及无效腔窦道应充分开放引流, 彻底清除坏死物, 剔除管壁组织常规送病检, 部分伤口可予全层缝合, 缩短愈合时间。2.3 术后坐浴换药术后伤口炎性渗出期每日予强力安肛洗剂熏洗、坐浴, 肉芽组织生长期予康复新坐浴。对于伤口肉芽组织生长差, 愈合时间长的患者, 予康复新沙条置于伤口内引流, 并覆盖于创面, 能大大缩短愈合时间, 部分患者可加用利福平胶囊局部涂抹于创面, 对结核杆菌有特效杀菌作用, 还能消炎止痛消肿, 能使药物直达病所, 加快创面的愈合, 有学者认为局部使用利福平换药, 治疗结核性肛瘘效果显著, 有效率达100%3 治疗结果21例合并肺结核的患者痰抗酸杆菌检查全部转阴, 胸部X片或CT检查病灶吸收, 空洞闭合或好转。35例患者均一次手术治愈, 病程20 d40 d, 平均30 d, 随访30例1 a3 a均无复发及后遗症, 临床效果显著。4 典型病例林×, 男, 25岁, 彝族, 因“肛旁肿痛破溃流脓105 讨论结核原发感染多发生于肺, 肺外结核病归为第V型, 按部位及脏器命名