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江苏省残疾人基础信息采集表 编号: 字 江苏省残疾人基础信息采集表 本户编号 本人编号 行政区划代码: 江 苏 省 市 县(市、区) 乡(镇、街道) 社区(村) 填报人: 审核人: 登记日期: 1 基本信息 姓 名 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日 身份 证号 民 族 户籍性质 1农业 2非农业 市 镇 户籍地址 市 县 乡 社区,村, 区 街道 市 镇 现住地址 市 县 乡 社区,村, 区 街道 邮政编码 住宅电话 手机,小灵通, 1 未上学 2小学 3初中 4高中 5中专 文化程度 6大专 7大学本科 8研究生以上 婚姻状况 1未婚 2初婚有配偶 3再婚有配偶 4离婚 5丧偶 政治面貌 1中共党员 2共青团员 3民主党派, , 4群众 5其他 残疾信息 持证状况 1是 2否 未持证原因 1未领证 2未定性 残疾证号 残疾类别 残疾等级 多重 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 视力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 听力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 言语 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 肢体 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 智力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 精神 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 2 就业、康复、培训、社会保障信息 是否工作 1是 2否 生活能力 1自理 2不能自理 工作单位 月工资 元 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员、室内装饰设计师、企业人力资源管理人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员工 职业分类 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 1在校学习 2离退休 3料理家务 4丧失劳动能力 5毕业后未工作 未工作 6因单位原因失去工作 7因本人原因失去工作 8承包土地被征用 9其它 主要原因 1离退休金 2领取基本生活费 3家庭其他成员供养 未工作 生活来源 4财产性收入 5保险收入 6其他 1基本养老保险 2基本医疗保险 3失业保险 参加社会 保险情况 4工伤保险 5生育保险 6 意外伤害保险 7其它商业保险 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 享受医疗 保险情况 3农村合作医疗 4医疗救助 5其他医疗保险 是否领取最低生活保障金 1是 2否 领取低保金额 元/月 是否领取救济金 1是 2否 领取救济金额 元/年 1治疗与康复训练 2辅助器具配置 3心理疏导 已得到的 康复服务 4康复知识普及 5日间照料与托养 6残疾儿童家长培训 7无 是否接受过 1是 2否 技术等级证书 职业技能培训 1保健按摩 2计算机 3服装制作 4美容美发 5陶艺 6维修 参加过 何种培训 7种植 8养殖 9编织 10烹饪 11插花 12其他 1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 有何特长 7保健按摩 8计算机 9家电修理 10外语 11法律 12摄影 13烹饪 14种植养殖 15服装制作 16其它 ________ 3 家庭信息 监护人与 1配偶 2子女 3孙子女 4父母 姓 名 监残疾人关系 5祖父母 6兄弟姐妹 7其他 护 身份证号 人 情市 家庭地址 镇 省 市 县 乡 社区,村, 况 区 街道 邮政编码 住宅电话 手机,小灵通, 性与残疾人关是否 姓 名 出生日期 工作单位名称 别 系 残疾 家 1是 2否 庭 主 1是 2否 要 1是 2否 成 1是 2否 员 情 1是 2否 况 1是 2否 1是 2否 住房建筑面积 平方米 1钢筋混凝土 2混合结构 3砖木结构 住房结构 家 4木、竹、草结构 5其他 庭 住房来源 1自有 2租赁 3借用 4其他 生 家庭上一年度总收入 元 活 家庭上一年度消费总支出 元 其中食品消费总支出 元 情 1彩色电视机 2电冰箱 3洗衣机 4电话 况 家庭拥有主要家电 5电脑 6空调 7微波炉 家庭生活用电量 度/月 需求信息 需求内容 需求描述 01医疗服务与救助 02辅助器具:1轮椅 2假肢 3矫形器 4否 03康复训练与服务 04教育费用补助或减免,6岁以上填报, 05职业教育与培训,12岁以上填报, 06就业安置或扶持,16岁以上填报, 07贫困残疾人救助与扶持 08法律援助与服务 09无障碍设施 10信息无障碍 11生活服务 12文化服务 13其他 14无 4 《江苏省残疾人基础信息采集表》填写说明 一、表头 本户编号:采集时一定要以户为单位顺序编号～一个户编号对应一个家庭户～分别采集一户中每一位残疾人的情况。 本人编号:一户