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室性心律失常识别和处理 一、根据ECG判定室性心律失常类型  （一）ECG判定室性心律失常主要特点 （二）室性心律失常分类 （三）根据ECG判定不同类型室性心律失常方法 二、抗室性心律失常的治疗对策 （一）急性冠脉综合征 （二）急性药物中毒，电解质紊乱 （三）慢性心肌病、心功能不全等  （四）其他 目录 （一）ECG判定室性心律失常主要特点 ① 宽QRS ② 房室分离 ③ 心动过速﹥100次/分 （二）室性心律失常分类 室性早搏：单形，多形，连搏（couplets） 非持续性室速（unsustained VT）: 连续三搏（triplets）至30次以上，或连续时间不超过30秒 持续性及反复发作性室速（sustained,or recurrent VT）: 连续30秒以上或反复出现的室速 加速的室性自搏心律（Accelerated idioventricular rhythm）: 一般频率不超过100次/分 尖端扭转性室速（Torsade de pointes TDP）: 多见于药物影响、低钾或重度房室传导阻滞患者。（长Q-T、长-短间歇或波形交替扭转，发作时血液动力学影响等同室颤） 多形性室速（Polymorphic VT） 、QRS波形态不一、心室扑动及室颤：如急性冠脉综合征的交感风暴，以及某些先天性离子通道疾病的猝死，最为凶险 （二）室性心律失常分类 （三）根据ECG判定不同室性心律失常类型 ﹙1﹚非持续性室速 ﹙2﹚加速的室性自搏心律 与其他QRS波相比，第5、8和16个QRS波较窄，这是由于心室异位激动和房室传导系统下传的冲动不同程度的融合所致 ﹙3﹚室速伴有室性融合波 图A. 可见房室分离 图B. 窦律时的心电图 图A 图B P P P ﹙4﹚LBBB形态的室速 ﹙5﹚室性心动过速的胸前导联同向性 图A . 陈旧性前壁心梗患者的胸前导联负向同向性 图B . 陈旧性后壁心梗患者的胸前导联正向同向性 在水平面上 起源点 图A. 图B. 室速由于起源于室间隔左侧，故室速相对较窄（QRS波时限120ms). 注意有房室分离和室上性夺获波 （肢导的第3个和第9个QRS波及胸导的第4和第7个QRS波） 根据期联律间期较短可判断出室上性夺获波 下传的P波隐藏于前一个变形的T波中 ﹙6﹚窄QRS室速 左图.QRS波呈LBBB形 态，电轴垂直。注意V1 和V2导联起始为正 右图. 同一患者的窦律 图，注意室早的QRS波 形态与心动过速时QRS 波的形态一致 ﹙7﹚起源于右室流出道的特发性室速 图中可见心电图 电轴显著左偏， aVL、V4～V6导 联出现Q波 ﹙8﹚前间隔心梗患者发生的室速 图B. 同一患者心动过速时QRS宽度为170ms。这表明心动过速发作时心室激动比窦律时更同步，这只能用心动过速起源部位靠近室间隔来解释，并提示为室速。注意可见房室分离。 图B. 图A. ﹙9﹚束支阻滞患者的室速 图A. 窦律时的QRS波。患者有陈旧性前壁心梗和LBBB，左室激动明显延迟，故QRS波宽度达到200ms 200ms 170ms ﹙10-1﹚ 预激性室性心动过速 ﹙10-2﹚预激性室性心动过速 QRS波宽度一般不超过秒，呈RBBB形，电轴右偏提示其来源于左前分支 ﹙11-1﹚洋地黄中毒导致分支型室速 ﹙11-2﹚洋地黄中毒导致分支型室速（110次/分）与房性心动过速（180次/分）并存 心电图呈右束支阻滞图形，QRS波相对较窄（秒），电轴左偏或右偏，提示异位节律点来源于左前分支或左后分支 ﹙11-3﹚洋地黄中毒导致的双向性室速 图A. 使用奎尼丁后QT间期延长;图B. 尖端扭转型室速。注意在心动过速发作前有长QT间 期、长-短周期以及典型的心室波形震荡 ﹙12-1﹚尖端扭转型室速（TdP） ﹙12-2﹚尖端扭转型室速（TdP） 280ms 920ms ﹙12-3﹚尖端扭转型室速（TdP） A. 10:55头晕发作时 B.11:00意识丧失时出现尖端扭转型室速 C.11:05电击除颤（200J） ﹙13﹚多形性室速 ﹙14﹚起搏终止室速 图A 图B 二、抗室性心律失常治疗措施由临床基础情况决定轻重缓急 （一）急性冠脉综合征 原则上任何新出现的室性心律失常都应紧急处理， 对血液动力学稳定者可使用药物： ① 利多卡因：50～75mg，弹丸式注入，有效后连续静滴维持，1 ～ 2mg/min，可同时口服普罗帕酮维持疗效 ② 胺碘酮：150mg, 10min内静注，半小时后可重复后一次。有效后可持续静滴，24小时内100