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仲景寒热并用方临床应用心得 仲景《伤寒杂病论》中所载方剂由于指征明确、疗效卓越, 被后世尊称为“经方”。其中有些方剂组成较为复杂, 往往寒热并用、清温同施, 临床上适应证候比较复杂, 较难掌握。但如能掌握方剂主治及临床指征, 可以取得较好疗效。结合临床验案, 本文就临床常用的仲景寒热并用方剂的组成特点、应用指征、临床具体应用及注意事项做简要探讨, 为临床安全有效的应用该类复方提供思路与借鉴。下面就几首寒热并用方的临床应用做简单探讨。1 甘草泻心汤1.1 临床资料女, 57岁, 2011年9月13日初诊。主诉:口腔黏膜溃疡反复发作半年余。近半年来溃疡常发, 多位于舌边缘或舌尖部, 直径约0.3~0.5 cm大小, 疼痛明显, 约1周自愈。口干欲热饮, 口不苦, 睡眠尚可, 平素易疲劳, 经常胃脘疼痛, 大便溏泻, 进食冷物后明显。患者形体适中, 面色暗黄, 精神尚可。腹诊示腹部平软, 心下痞, 压之不适。舌质淡红, 苔白腻, 脉沉弱。予甘草泻心汤加减。处方:黄芩10 g, 黄连3 g, 炙甘草12 g, 党参10 g, 法半夏12 g, 干姜6 g。复诊 (9月21日) :溃疡已愈, 仍觉口干, 嗜睡。舌质淡红, 苔白, 脉沉。上方加黑附片10 g, 生石膏30 g。三诊 (9月28日) :溃疡未作, 口干已, 精神转佳。上方7剂, 巩固疗效。1.2 按语甘草泻心汤为寒热并用的代表方, 其下寒以脾胃症状为主, 方中以干姜、炙甘草、党参、半夏以温中健脾, 化饮降逆。黄连、黄芩清热消痞。但方中并未使用附子, 针对的是全身机能沉衰 (阳虚) 症状并不明显, 一般精神尚可, 脉也并不特别虚弱的患者。本例患者因口腔溃疡表现为上热下寒之证, 但全身症状明显, 易疲劳, 脉沉细, 用该方后虽口溃好转, 但精神仍差, 因而加小量附子取效。本方加石膏是胡希恕2 乌梅丸2.1 临床资料病例1:男, 58岁, 2011年9月27日初诊。主诉:胃脘不适反复发作10余年, 复发加重半年。现病史:患者胃脘不适, 遇寒即发, 自觉寒气自两臂内攻上腹及两胁, 腹胀, 烧心, 晨起口干, 口苦。平素极易疲劳, 自汗, 畏寒, 冬日两足逆冷。食欲一般, 大便偏干, 小便色黄, 睡眠可。口腔溃疡反复发作。患者形体较胖, 面色晃白, 精神欠佳。腹诊示:腹平软, 心下压之不适, 右胁轻度压痛。舌质暗, 苔白腻, 脉沉弦。胃镜示:慢性浅表性胃炎, 伴肠上皮化生, 食管慢性炎症, 胃体腺异位可能。予乌梅丸加减。处方:乌梅6 g, 细辛3 g, 肉桂10 g, 黄连3 g, 黄柏10 g, 当归10 g, 党参10 g, 川椒6 g, 干姜6 g, 黑附片10 g, 黄芪20 g。7剂。10月5日复诊:服上药后诸症明显改善, 口溃已愈。嘱原方7剂, 以巩固疗效。病例2:男, 40岁, 2011年10月初诊。主诉:口腔溃疡反复发作20余年。现病史:多年来口腔溃疡频发, 几乎没有停止过。多位于舌及口腔黏膜, 甚至咽部, 大小约0.3~1.0 cm2.2 按语乌梅丸证见于《伤寒论》第338条, 该证以寒为本, 脾胃虚寒故蛔虫上扰。脉微, 肢冷除因中寒外, 在蛔厥还因痛甚而气血阻滞, 而在久利或其他情况则为阳虚明证。烦躁、心烦、呕吐等为寒热错杂的表现。乌梅丸中不仅有温中健胃的干姜、蜀椒、党参, 还加有附子、细辛, 因此适用于脾胃虚寒, 且全身阳气虚衰的患者表现出的寒热错杂证。其主症多有疼痛。例1患者如仅考虑胃脘及两胁不适, 烧心, 口干苦, 大便偏干等极易误诊为肝胆实热的大柴胡类方证。但患者极易疲劳, 手足逆冷, 脉沉弦等提示并非单纯的实热证。例2则表现为明显的伴全身阳虚的上热下寒证, 因头晕、心悸明显, 且睡眠差易惊, 因此加用茯苓、苍术以健脾化饮, 增量桂枝, 加生龙牡以降逆安神。3 柴胡桂枝干姜汤3.1 临床资料病例1:女, 47岁, 2012年4月初诊。自诉:盗汗2周。现病史:患者工作劳累, 感冒发热, 经治疗感冒症状缓解。近2周来盗汗明显, 以头颈及胸部为主, 无自汗。自觉乏力明显, 口干微苦, 食欲不振, 无恶心呕吐, 睡眠欠佳。手足凉。大便干, 每日一次, 小便尚可。患者形体较瘦, 面色黄暗, 少神。腹诊示腹部稍凹陷, 腹肌较紧张, 两胁及剑突下抵抗明显。舌红苔稍白, 脉弦弱。与柴胡桂枝干姜汤原方。处方:柴胡18 g, 黄芩10 g, 桂枝10 g, 干姜10 g, 天花粉15 g, 生牡蛎15 g, 炙甘草10 g。7剂。1周后复诊, 诉服药3剂后, 盗汗止, 食欲及睡眠好转。病例2:女, 33岁, 2011年4月20日初诊。主诉:面部色斑1年。现病史:近一年来面部色斑逐渐明显, 以两颧部为主, 色暗。平素