脂肪瘤病历模板.docxVIP

诉 : 发现右侧腰部包块 1年，明显增大半年。 现病史 : 患者缘于 1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来 我院就诊，故门诊拟 右侧腰部脂肪瘤 收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。 饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。 既往史 : 一般健康状况 : ■良好 □一般 □差 药物过敏史 : ■无 □有： 输血史 : ■无 □有，血型： / 外伤手术史：无。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他： / 个人史 : 到过传染病流行区 : ■否 □是 ： 饮酒 : ■无 □有 ：平均 /两 /天，时间 /年； 吸烟 : ■无 □有 ：量 /支/天,时间 /年 月经史 :/ 婚育史 : 家族史 :  结婚年龄： 23岁 亲属患肿瘤史： 其他： /  /  配偶健康状况：良好。 称呼： / 肿瘤名称：  / 体格检查 一般情况 : T 36.7 ℃， P 72 次/分， R 20 次/分， BP 117/76 mmHg 体重 69 kg；发育 (■正常 □不良 ) 营养 (■良好 □中等 □不良 ) 体位自主 神志清楚 皮 肤: 弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无 其他： / 浅表淋巴结肿大 :■无 □有 ： 头 颈:巩膜黄染 : ■无 □轻 □中 □重 瞳孔 : ■等大等圆 □不等 (左 2.5 mm,右 2.5mm)、对光反射：灵敏 口唇发绀 : ■无□有 颈静脉怒张 : ■无□有 气管 : ■居中□偏移 ( □左□右 甲状腺 : ■正常 □异常 ：  ) 其他： / 胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清 心律 : ■齐 □不齐 心率 72次 /分 病理性杂音未闻及 乳腺 : ■正常 □异常： 腹  其他： / 部:视诊：外形 : ■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸 : ■存在 □消失 胃 (肠)型: ■无 □有 蠕动波 : ■无 □有 腹壁静脉 ( ■无显露□显露□曲张 ，方向： ) 手术瘢痕 : ■无□有 ，部位 其他： 触诊：腹肌紧张度 ( ■软 □紧张 □板样 )，压痛 (■无 □有，部位： / ) 反跳痛 (■无 □有 ，部位： ) 肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及 Murphy 征 阴性 脾脏：肋下未触及 腹内 (壁) 肿块： 位置 / ， 大小 /cm× /cm， 质地 /，活动度 /， 搏动 /，压痛 / 其他： / 叩诊：肝浊音界 : ■存在 □缩小 □消失 肝上界：右锁骨中线第五肋间 肝区叩痛 (■无 □有 ) 脾区叩痛 ( ■无 □有 ) 肾区叩痛 (■无 □有 ) 移动性浊音： ■阴性 □阳性 其他： / 听诊：肠鸣音： 3-5 次/分 □亢进 □减弱 □消失 气过水声 ( ■无 □有 ) 血管杂音 (■无 □有，部位 ) 脊柱四肢 :脊柱 : ■正常 □畸形 ： 压痛 (■无 □有 )， 部位： 四肢：杵状指 (趾) 无 肢体畸形：无 关节 : ■正常 □异常 ( 下肢静脉曲张：无 下肢水肿：无 下肢溃疡： 无 下肢坏疽：无 直肠肛门： 未检。 外生殖器： 未检。 神经系统： 生理性反射存在，病理性反射未引出。 其 他 :/  ) 专科情况 右侧腰部内侧可见一大小约 4.0 × 4.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感。 辅助检查 右侧腰部包块彩超检查（ 2012-02-05 我院）提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤） 初步诊断： 1. 右侧腰部脂肪瘤 医师签名 :* 日期 :2012-02-05 入院诊断： 右侧腰部脂肪瘤 医师签名 :* 日期 :2012-02-05 2012-02-05 08:15 病例特点 :1. 患者 * 、男、 42岁，住 * 组； 因 发现右侧腰部包块 1年，明显增大半年 收住入科； 查体： T36.7℃、 P72次/分、 R20次 /分、 BP117/76mmHg 。神清 , 精神可。心肺 听诊未闻及明显异常。 腹部检查正常。 右侧腰部内侧可见一大小约 4.0 × 4.0cm包块，边界清， 可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感； 4. 辅助检查：右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤） 。 初步诊断 :1. 右侧腰部脂肪瘤 鉴别诊断 : 根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾 病相鉴别： 、皮样囊肿：位于皮下，不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。常长在身体中线附 近，好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处。 、表皮样囊肿：是一种真皮内含有角质的囊肿。多因外伤( 尤