脑卒中筛查表.docxVIP

附件 6 2014 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 ( 非科研 ) （适用于城市社区和农村乡镇≥ 40 岁以上人群整群抽样筛查） 现场调查纸质版 知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目， 同意将数据用于国家卫 生行政部门的统计、分析和科研等工作。 签名： （下表中 红色项表示必填 蓝色是填表说明） 一、档案信息 1.1 基本信息 □□□□□□□□ □ □ 医疗机构名称 ： 建档日期 ： 年 月 日 社区： 城市 农村 筛查员 : （联系电话： ） 质控员: （联系电话： ） 1.2 人口学信息 □ □ □□□□□□□□□□□□□□□ 姓名： 民族： 族 身份证号 ： 性别： 男 女 □ □ □ □ □□□□□ □ 大本 婚姻状况 ： 未婚 已婚 丧偶 离婚 其他 受教育程度 ： 小学及以下 初中 中专/高中大专/ 硕士及以上 □ □ □ □ 职业（退休前职业 ）： 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 专业技术人员 办事人员和有关人员 商业、服务业 □ □ □ □ 人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 军人 不便分类的其他从业人员 个人月均医疗费用支出 （不含 医保支出费用） ： □ □ □ □ □ 元以下 □ 元 □ 元 500 500-1000 1001-3000 元 3001-5000 5001-10000 10000 元以上 不详 □ □ □ 主要医疗付费方式 ：城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 □ □ □ □ □ □ 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他 1.3 通讯及联系方式 户籍地址： 省 市 区 / 县 街道/村 邮编： □□□□□□□ 现居住地址： 省 市 区 / 县 街道/村 邮编： □□□□□□□ 电话： □□□□-□□□□□□□□ □□□□□□□□□□ □ □ 手机： □ □ □ 电子邮箱 （可选项）： 主要联系人姓名 : 联系人电话 ： 与本人关系 ： 父母 配偶及子女 兄弟姐妹 本人 其他 二、初筛信息 1 高血压病 （血压≥ 140/90 mmHg 或正在服用降压药） ：□有 □无 2 血脂异常 （甘油三脂≥ 2.26mmol /L ，或总胆固醇≥ 6.22mmol /L , 或低密度脂蛋白胆固醇 LDL ≥4.14mmol /L ， 无 未知 或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04mmol/L) ： □ □ □ 3 有 □ 糖尿病 ： □ 4 有 □ □ 无 心房颤动 （房颤）： 5 有 无 □ 吸烟史 ： □ 有 无 6 明显超重或肥胖 （BMI ≥26kg/m 2）： □是 □否 身高 : □□□cm . BMI : □□.□ kg/m 2 （注：此项自动生成） 体重 : □□□□ kg □ 7 运动缺乏或轻体力劳动者 (运动次数 3 次/ 周且 30 分钟 /次；参与工农业劳动视为有运动 ) ： □ 是 否 8 脑卒中家族史 □有 □无 Ⅰ 既往脑卒中： □有 □无 Ⅱ 既往短暂性脑缺血发作（ TIA ） □ □ 有 无 风险分级 □ □ □ 高危 □ □ 脑卒中 TIA n ≥3 中危 低危 初筛结果 危险标识 （系统生成） 管理分级 强化管理 规范化管理 健康管理 三、复筛信息 （由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史， 包括既往脑卒中、 TIA 患者以及危险因素 n ≥3 人群） 3.1 其他重要病史 既往脑卒中 短暂性脑卒中发作 3.1.3 高血压 血脂异 3.1.3 常 3.1.3 糖尿病 其 他 心 3.1.4 脏病  □有 脑卒中类型（可多选） ： □缺血性 □出血性 缺血性发作次数（单选） ：□1 次 □2 次 □≥3 次 首次发作时间： □□□□□□□□ 年 月 日 无 □□□□□□□□ 末次发作时间： □ 年 月 日 □ □ □ 次 次 出血性发作次数（单选） ： 1 次2 ≥3 首次发作时间： □□□□年□□月□□日 末次发作时间： □□□□年□□月□□日 有 □ □ □ □ 脑缺血发作次数： 次 次 1 2 次 ≥3 □ 首次发作时间： □□□□□□□□ 无 年 月 日 末次发作时间： □□□□□□□□ 年 月 日 □ □ 有 □□□□□□ □□ 无 确诊时间 ： 年 □ 月 日 两周内服用过降压药 ： □ 有 无 □ □ 有 □□□□□□ □□ 无 确诊时间 ： 年 月 日 异常类型 (可多选 )：□总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高 □高密度脂蛋白胆固醇低 □类型不详 两周内服用过调脂药 ： □ □ 有 无 □ □ 有 □□□□□□ □