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分期运用化浊解毒法治疗糖尿病的临证思路和体会 摘要：介绍分期运用化浊解毒法治疗糖尿病的临证思路和体会, 认为浊毒贯穿2型糖尿病始终, 治疗糖尿病必须重视浊毒的病机。将糖尿病分为脾瘅期、消渴病期、消瘅病期3个阶段分别论述其病机和治疗思路。 1 病因病机糖尿病中医病机目前仍然以阴虚燥热学说为主1 分期论治1.1 脾瘅期 (糖耐量减低、糖耐量异常) 脾瘅期患者常因脾不散精或散精力弱, 使水谷精微不得运化利用而生壅滞之气, 这是产生糖耐量减低、糖耐量异常的重要病理机制。《素问·四气调神大论》曰:“圣人不治已病治未病, 不治已乱治未乱。”在此阶段, 如能修复脾主散精之功以断浊毒之源, 常能收到良好的效果, 甚至能逆转糖尿病前期。临床仍需辨其证候而治:如临床症状不明显, 方用七味白术散加减 (《小儿药证直诀》) ;胃热炽盛者, 方用清胃散加减;肝郁化热者, 方用丹栀逍遥散加减;痰浊内瘀者, 方用越鞠丸加减等。1.2 消渴病期 (2型糖尿病) 消渴病阶段最重要的是控制血糖、祛除浊毒、扶助正气、预防并发症的出现。对于虚实夹杂之证, 临证可将化浊解毒与扶正兼顾, 对于即使辨证属于阴虚或者气阴两虚的患者, 施治时在养阴清热或益气养阴, 甚至益肾温阳的方剂中, 酌加化浊解毒之品, 疗效亦多优于单纯益气或养阴之法1.3 消瘅病期 (糖尿病并发症) 在消瘅病期需注意辨病与辨证结合、整体与局部结合, 祛局部之毒, 促保护因素, 祛邪与扶正兼顾。1.3.1 消渴病合并痹证 (糖尿病合并周围神经、周围血管病变) 本病的病位虽以经脉阻滞为主, 但病性则因其发于消渴病后, 正气已虚, 故其病机特点为因虚生滞, 再因实致虚, 气血进一步虚损, 渐致肾虚督脉不充, 是其病久缠绵之根本, 即“失温润而痛”;而因虚所生之痰浊瘀血寒湿再滞经脉则为其病情加重之症结所在。因此, 治疗糖尿病周围神经病变当以“温润通”为大法, 辨证用药当以扶正祛邪为本, 处理好补虚与通络 (祛邪) 的关系, 并自创壮督汤 (狗脊、川断、杜仲、桑寄生、怀牛膝) 与辨证处方结合运用。1.3.2 消渴病合并肾病 (糖尿病肾病) 本病的基本病机特点是“本虚标实”, 尤其是以气阴两虚, 浊毒内蕴为根本病机。因此, 扶正祛邪, 固利相兼而治是其重要的治疗原则。尤重早期防治, 宜交通心肾, 固精化浊, 可予肾消颗粒 (菟丝子、地黄、黄芪、淫羊藿、丹参等) , 此方乃《太平惠民和剂局方》中之玄菟丹化裁而成。中晚期则当辨治论治, 注重化浊解毒, 扶正活血。1.3.3 消渴病血浊 (糖尿病血脂异常) 本病常用化浊解毒法为基础结合辨证论治, 并创化浊解毒方治疗, 本方是以升降散化裁。升降散既清浊毒之源流, 又化已瘀之浊邪, 可达标本兼治之目的。浊毒内蕴者, 方用化浊解毒方加减;脾虚浊瘀者, 方用益气聪明汤化裁;肝肾阴虚者, 方用滋水清肝饮化裁;脾肾阳虚者, 方用附子汤合理中汤加减等。1.3.4 消渴病合并目糊证 (视网膜病变) 目糊证主要相当于视网膜病变, 瘀血作为其病理产物贯穿整个病程, 同时在某一阶段顽痰浊毒也成为目糊证的病理因素, 因此, 合理运用活血化瘀与化浊解毒之药是关键, 但需时刻注意消渴病以阴亏为主要病机特点, 既要活血化瘀解毒, 又要防其过动出血及伤阴。常以自拟的二明汤化裁, 药用:决明子、石决明、白芍、佩兰、小蓟、仙鹤草、白茅根、乌梅、三七、夜明砂等。1.3.5 消渴病合并瘙痒证 (皮肤病变) 此类患者病机多燥湿相兼, 多系消渴日久, 气阴不足, 又浊毒瘀阻肌肤, 或化燥, 或生风, 治以益阴血、化浊毒为基本大法。临证阴血不足者, 方用当归饮子加减;湿热内蕴者, 方用甘露消毒丹加减;阴虚火旺者, 方用知柏地黄丸加减等。另外, 在辨证的基础上可加用地肤子、白鲜皮以解局部之毒。2 辨治要点2.1 重视脾瘅期, 运脾散精糖尿病的早期预防必须重视脾瘅期。在脾瘅期, 脾不散精, 使水谷精微不得运化利用而产生壅滞之气。如果机体这种不良的代谢状态进一步发展, 导致其精微之气不能升清反随浊气下流, 不仅难为机体诸脏腑器官所利用, 且壅滞之气郁于血分则易生血浊等病理产物, 进而由浊致毒或化火伤阴耗气则变成糖尿病, 或浊毒内蕴伤及他脏则变生多种疾患2.2 浊毒贯穿糖尿病始终浊毒贯穿2型糖尿病始终, 甚至在某一个阶段, 浊毒可能成为病变之本而主导病情的变化, 即使在疾病的虚证阶段亦缠绵其中, 所以应及时采用化浊解毒之法修复毒损, 以求阴阳平衡。3 验案举例患者, 男, 42岁, 2012年10月6日初诊。患者体检时发现血糖、血脂升高, 空腹血糖 (FBG) 7.9 mmol/L, 甘油三脂 (TG) 3.1 mmol