护理技术操作规范-“T”管引流护理（附考核评分标准）.docxVIP

技术三十八 “T”管引流护理 （一）目的 1.防止患者发生胆道逆行感染。 2.通过日常护理保证引流的有效性。 3.观察胆汁的量、颜色、性质。 （二）评估和观察要点 1.评估患者的病情、生命体征及腹部体征，如有无发热、腹痛、黄疸等。 2.评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色; “T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。 3.观察引流液的颜色、性质和量。 （三）操作要点 1.引流管用胶布“S”形固定，标识清楚。 2.引流袋位置必须低于切口平面。 3.保持引流通畅，避免打折成角、扭曲、受压。 4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时，可用氧化锌软膏保护。 5.观察胆汁颜色、性质，并准确记录24h引流量。 6.定时更换引流袋。 （四）指导要点 1.告知患者更换体位或下床活动时保护“T”管的措施。 2.告知患者出现不适及时通知医护人员。 3.如患者需带“T”管回家，指导其管路护理及自我监测方法。 4.指导患者进清淡饮食。 （五）注意事项 1.观察生命体征及腹部体征的变化，及早发现胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。 2.“T”管引流时间一般为12～14天，拔管之前遵医嘱夹闭“T”管1～2天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等情况。 (38) “T”管引流护理考核评分标准（100分） 项目 标分 技术操作要求 扣分原则 仪表 5 仪表端庄、服装整洁、剪指甲，洗手，戴口罩 一项不符扣0.5 评估 10 1 询问、了解患者病情，生命体征及腹部体征，有无发热、腹痛、黄疸等。 2 评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色；“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。 3 观察引流液的颜色、性质和量。 4 评估患者“T”管引流的情况。 一项不符扣2 操作 前 准备 10 用物准备：量杯、无菌引流袋、碘伏、弯盘、棉签、纱布、胶布、别针或S挂钩、止血钳、记录单、笔、垫巾 缺一件扣0.5 操作过程 安全与 舒适 10 1 保持环境安静、安全。 2 遮挡患者。 一项不符扣2 操 作 中 45 1 备齐用物至床旁，查对床号、姓名，PDA扫描腕带确认身份无误，向病人做好解释，取得合作。 2 更换引流袋 ⑴ 时间：根据患者情况每天或隔日更换一次 ⑵ 方法： 1）协助摆好舒适卧位，暴露T管和右腹壁； 2）观察胆汁颜色、性质、量，引流口周围皮肤； 3）铺垫巾于引流管口处的下方，止血钳夹住引流管近端，检查新的引流袋，挂于床边，出口处拧紧； 4）一手捏住引流管，一手捏住引流袋，自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中，消毒引流口周围，新引流袋与引流管连接牢靠，挤压引流管，观察有无引流液引出，妥善固定。 3 维持有效引流，引流管勿打折，勿弯曲，嘱患者保持有效体位，即平卧时引流管应低于腋中线，站立或者活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。 4 指导患者更换引流袋的注意事项。 5 “T”管拔出后护理：“T”管拔除后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1~2日会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化，皮肤巩膜等，呕吐、腹痛、腹胀情况（口述）。 未查对、未扫描扣2 未解释扣1 引流袋固定位置不当扣2 污染一次扣2 未用止血钳扣3 引流袋未低于“T”管引流口平面扣2 一项不符扣1 未观察扣2 未口述扣1 操作手法不正确扣2 一项不符扣2 污染一处扣3 宣教不到位扣2 一项不符扣1 操作后 10 1 协助病人取舒适卧位，整理床单位。 2 整理用物，洗手，记录。 一项不符扣2 用物处理不正确、未洗手、未记录各扣2 评价 10 1 操作方法正确，熟练；指导正确。 2 病人无不适感觉。 一项不符扣2