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氨溴索超说明书用药的文献使用分析与质性研究 摘要：目的 对氨溴索超说明书雾化给药的合理性进行分析，为规范氨溴索超途径用药提供参考，规范临床超说明书用药行为，为强化医院超说明书用药管理提供参考。方法 以“氨溴索”、“超说明书用药”、“雾化吸入”、“超声雾化”等为关键词，组合检索中国知网、万方、Pubmed等数据库，检索时间截止为2020年6月，对氨溴索超说明书使用的相关文献进行分析与总结。结果 共查到文献60篇，选择其中研究氨溴索超说明书使用的临床试验或系统评价的文献，得到国内外有效文献20篇，参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，我院药事管理与药物治疗委员会审核否定氨溴索超途径用药，并制定了相应的使用规范。结论 规范管理氨溴索超说明书用药，可更好地维护医师和患者权益。 超说明书用药（off-lable drug use,OLDU），又称为：“药品未注册用法”，是指药品使用的剂量、使用人群、适应证、给药途径等不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法盐酸氨溴索是一种反式-4环己醇氢氧化物，为目前疗效肯定且应用最广泛的黏痰溶解药临床发生超说明书用药的种类一般分为超适用人群、超适应证、超用药剂量、超用药方法和超给药途径。本研究主要从超给药途径用药来评价盐酸氨溴索的超说明书用药。1 盐酸氨溴索超说明书用药的临床证据2019年2月我院重症医学科（ICU）科室提出盐酸氨溴索注射液超途径（雾化吸入）用药申请，我院药事管理委员会经讨论否决了该药备案申请。为了评价氨溴索超途径用药的合理性，临床药师在论证ICU提供的资料同时又查阅了相关文献和慢性阻塞性肺疾病诊治指南，以“氨溴索”、“沐舒坦”、“超说明书用药”、“雾化吸入”、“超声雾化”等为关键词，组合检索中国知网、万方、Pubmed等数据库，检索时间截止为2020年6月，对氨溴索超说明书使用的相关文献进行分析与总结。结果共查到文献60篇，选择其中研究氨溴索超说明书使用的临床试验或系统评价的文献，得到国内外有效文献20篇。虽然盐酸氨溴索说明书并不支持雾化吸入给药，我国也暂无吸入溶液制剂供局部雾化使用，但该用法在我国普遍存在。有研究2 氨溴索超说明书使用规范的制定2.1 超说明书使用管理流程近年来，为保证医疗质量和医疗安全，保障患者和医师权益，防止因用药不当引起的纠纷，在相关的药学部门及行业协会支持下，各医疗机构药学人员相继制定超说明书用药管理模式。通过不断学习各医疗单位研究成果，药事管理与药物治疗委员会制定了本院《超说明书用药管理规定（试行）》，收集临床科室超说明书用药，制定超说明书用药申请表，由医师填写并提供相关证据资料提交临床药学科室，经临床药学科室合理性论证，初审通过的药品上报至药事管理与药物治疗委员会，审核合格的药品则直接按审核意见备案使用；审核未通过的药品（毒副作用大且无可替代的）则上交至医学伦理委员会审批，经药事管理与药物治疗委员会和医学伦理委员会审核通过的药物品种在医务科备案并完善我院超说明书用药目录，全院公示使用权限及使用方法。所有超说明书用药均在使用前与患者签署知情同意书，明确告知患者或家属用药必要性可能的获益和风险。我院对超说明书用药管理流程具体见图1。2.2 药事管理委员会审核在氨溴索吸入剂型缺位的情况下，我院氨溴索注射剂的超给药途径用药发生率很高。按照我院超说明书用药管理流程，需要临床医师填写超说明书用药申请表，并提供权威文献，报药事管理与药物治疗委员会审核。临床医师向药事管理与药物治疗委员会提供相关支持氨溴索雾化吸入（相关研究8篇用盐酸氨溴索冻干粉直接代替雾化吸入剂还存在以下问题：(1)注射用盐酸氨溴索用0.9%氯化钠溶解后p H为5.1，而生理状态下，覆盖在呼吸道上表层的液体为中性p H，如果患者本身具有气道高反应性，受到酸性溶液的雾化刺激后可导致支气管痉挛，临床表现为呼吸困难。(2)加入碱性药物碳酸氢钠调节p H方法，临床并不可行，说明书标注注射用盐酸氨溴索与p H6.3的溶液混合后会产生氨溴索游离碱2.3 用药干预盐酸氨溴索雾化给药方法因证据不足，未获批准。我院临床药学部进行用药干预：(1)通过合理用药软件的设置，对注射用盐酸氨溴索用药规则进行调整、新建，在医师开处方时弹出警示窗口，进行事中预警；(2)对全院医师进行超说明书风险教育，并组织医师对医院相关规定进行学习；(3)每日审核ICU科室盐酸氨溴索医嘱，一旦发现注射用盐酸氨溴索超说明书给药途径用法，临床药师即时向开嘱医师反馈并沟通，通过沟通改变医师的用药习惯。经过4个月用药干预，我院临床药学部启动回顾性调查2018年6月本院住院患者盐酸氨溴索超途径用药现状：在使用注射用盐酸氨溴索冻干粉的2 052例患者中，超给药途径使用比例为32.2%（按病例数）；总