医疗质量考核细则.docx

可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 第一部分 临床住院科室 （手术科室115分、非手术科室100分） 考核项目 基本要求 考核方法 考核细则 分值 得分 1.医疗质量管理 （5分） 1.1建立科室质量管理小组及工作制度，科主任负责质量管理与持续改进工作。每月召开科室质控小组会议，对医疗质量进行自查，内容包括病历质量、医疗规章、医疗安全等各方面。有会议记录，有对存在问题自查情况，有改进措施和意见。 查阅相关资料，访谈质控小组成员1人 未建立科室质量管理小组及工作制度，不得分；科主任非科室医疗质量管理第一责任人不得分；未开展质控小组活动扣2分；无记录扣2分；访谈或记录不全酌情扣分。 5 2.医疗安全 （6分） 2.1认真执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 查阅相关资料，现场访谈1名医师。 不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；未按要求上报的每次扣2分。 3 2.2无因科室存在缺陷引起的医患纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故发生。 查阅医院相关记录 有因科室缺陷引起的医患纠纷每次扣1分，发生医疗过失行为隐瞒不报的每次扣2分，发生医疗事故不得分。 3 3.医疗规章制度 （36分） 3.1首诊负责制度：首诊科室和医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，对急、危、重病人迅速抢救处理，任何科室和个人不得以任何理由推诿或拒绝。 查阅相关登记和反映记录，现场访谈1名医师。 经查实未按制度执行，每次扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4 3.2三级医师查房制度：建立三级医师治疗体系，实行三级医师查房制度，主任医师（副主任医师）查房每周至少2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时检查患者。上级医师正确指导下级医师进行诊治工作。 抽查3份在架病历，现场访谈1名医师。 未按规定时间要求完成查房记录一次扣1分；入院两天内无上级医师查房扣3分；病程记录中未对相关内容进行分析、处理的每处扣0.5分；上级医师查房记录中无辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；无签字一处扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 考核项目 基本要求 考核方法 考核细则 分值 得分 3.3临床病例讨论制度：凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应及时组织会诊讨论；凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论，特殊病例及时讨论；同时按制度要求做好讨论记录。 查看病历及相应讨论记录本。 应进行疑难病例讨论但未及时讨论，每份扣2分；有住院死亡病例但未在规定时限内组织讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，或记录不规范、内容不全每例扣1分。 4 3.4会诊制度：根据科室患者病情需要，及时、合理进行急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。按规定时限和要求完成好其它科室邀请的会诊。 查看病历和相关资料，现场访谈1名医师。 未根据患者病情及时、合理邀请相应会诊，每例扣2分；未按规定时限和要求完成其它科室邀请的会诊工作，每次扣1分；访谈医师对制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4 3.5医生交接班制度：病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等（急诊手术除外）。值班医师应将新入院、手术、危重患者的病情和所有已处理及应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。 查看交接班记录及相关资料 值班医师擅离职守，该项不得分；值班医师“一岗双责”（急诊抢救、会诊、手术等特殊情况除外），每人次扣1分；交接班无记录，不得分；交接班记录简单或应交代未交代扣2分。 4 3.6医患沟通制度：充分尊重患者在就诊、治疗过程中的知情同意权和隐私权，认真履行告知义务，向患者或家属就疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费等情况进行及时、有效沟通，并按要求作相应记录。 查看病历和投诉记录，听取患者意见。 未能认真履行告知义务，对应告知内容未能及时、有效沟通告知的扣2分，告知不全面或记录完善，扣1分。 4 3.7危急值报告制度:严格执行“危急值”报告制度与工