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糖尿病管理方案档案 糖尿病管理方案档案 PAGE / NUMPAGES 糖尿病管理方案档案 Xxx 门诊部糖尿病管理档案卡 糖尿病档案卡号：  建档日期： 日  年 月 患者基本信息 出诞辰 患者姓名  期  性别  血型： 身份证 职业  号 家庭地址  家庭电话 个人史  ： 现病史： 糖尿病家族史： 过敏史： 糖尿病生病一般信息 确诊时间 确诊方式 确诊单位 确诊时并发症状况 高血压 有 忽视网膜病变 有 无 糖尿病足 有 无糖尿病肾病 有 无 糖 尿病 精神病 变 有 无高血脂 有 无 冠芥蒂 ( 心肌梗 死) 有 无脑卒中 有 无 既往餐后 2 小时血 既往空肚血糖 mmol/L 糖 mmol/L 既 往糖 化血红 蛋白 % 抽烟 有 无均匀每天 支 喝酒 有 无均匀每天 支 当前并发症或归并症状况 有 无诊疗时间 当前治疗方式 冠芥蒂 高血压 高血脂 视网膜病变 四周精神病变 肾病 足部病变 脑卒中 冠芥蒂 ( 心肌梗 死) 检查结果 身高 m 体重 体质指数 kg/m2 kg 空肚血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L 糖化血红蛋白 % 甘油三酯 mmol/L 低密 度 脂 蛋白 高密度脂蛋白胆 胆固醇（ LDL-C)mmol/L 固醇（ LDL-C) mmol/L 视网膜病变 精神病变 糖尿病足状况 尿微量白蛋白 治疗状况 有 饮食控制 无 有 每 周 体力活动 无 次 每次 分钟 有 用药名称 口服降糖药 无 及用量 有 胰岛素 无 用量 有 戒烟 无 有 限酒 无 随 访 记 录 第 随访状况： 一 随 访 医 生 ： 办理建议： 次 月 日 第 随访状况： 二 随 访 医 生 ： 办理建议： 次 月 日 第 随访状况： 三 随 访 医 生 ： 办理建议： 次 月 日 第 随访状况： 四 随 访 医 生 ： 办理建议： 次 月 日