心梗临床护理路径.docxVIP

心血管内科 心绞痛 个案护理路径 准备床单元； 2、吸氧装置、心电监护仪； 3、抢救用物——病情 患者未到达时准备 加重时配合抢救 案例情景：患者李某， 65岁，诊断：心绞痛发作，主诉： ，胸痛1周。既往史：糖尿病史 病情评估： 患者神志清，胸痛 1周伴出冷汗，无咳嗽，无咳痰， ，T:36.8 ℃，P: 90 次/ 分，R:20次/ 分， Bp:135/87mmhg 护理问题： 护理目标： ZH 1. 疼痛 -- 与心肌缺血、缺氧有关 1. 病人疼痛得到有效控制 2. 活动无耐力——与心肌氧的供需失调 2. 三天内可以在床边慢走 有关 3 . 及时发现并发症，及时汇报医师 3. 潜在并发症 -- 心肌梗死 4. 皮肤完整，无压疮发生 4. 有皮肤完整性受损的危险 5. 焦虑得到缓解 . 4. 焦虑 -- 与担心疾病的预后有关 护理措施： 1、休息与活动：心绞痛时立即停止正在进行的活动，心绞痛发作频繁时因卧床休息，严格限制探视 保持环境安静 。 2. 饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，注意少量多餐。 3、吸氧：遵医嘱予持续或间断的氧气吸入。 4、遵医嘱用药，观察药物的疗效和不良反应，使用硝酸酯类药物时监测患者的血压。 5. 病情观察，监测患者的生命体征，血糖、心律、心率及心电图波形的变化，警惕心肌梗死的发生。 6. 协助并鼓励患者定时翻身，预防压疮的发生。 7、心理护理：多沟通，提高病人应对能力，增强自信心；培养生活情趣，分散注意力，以消除焦虑，缓解压力；取得家庭和社会的支持， 缓解焦虑急躁情绪 知识点：1. 心绞痛概述 2. 心绞痛的诱因 3. 心绞痛的主要临床表现 4. 典型心绞痛患者发作性胸痛的特 点5. 心功能的分级 并发症的观察与处理 心肌梗死 定义：是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、 发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、 心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 处理：汇报医师，查血、绝对卧床休息， 宣教 案例情景：患者主诉：胸闷、胸痛好转，卧床休息，便秘三天，食欲差，尾骶部皮肤正常； 生命体征、实验室检查均正常 护理目标： 4. 知识缺乏：缺乏控制因素与预防心绞痛发 1. 患者五天内能在床边慢 3. 必要时使用缓泻剂或开塞露 作的知识 走 4. 健康指导 2. 患者四天内排便 3. 营养得到补充 4. 能掌握预防心绞痛发作 的相关知识 知识点：6. 疾病知识指导 案例情景：神志清， ；情绪焦急； T: 36.3 ℃，P: 70 次/ 分，R: 18 次/ 分，BP:117/85mmhg。 护理评估：生命体征；疾病知识；康复知识；心理 护理问题： 护理目标： 焦虑—与病程长、家庭经济负担重有关 患者情绪好转，能积极配合 治疗 知识点： 7. 康复锻炼指导 8. 心理护理 案例情景：患者日常活动无胸痛、胸闷不适，生命体征平稳，大小便正常，尾骶部皮肤正常， 可叙述部分药物、疾病自我照顾知识 护理评估：患者生命体征、大小便情况、尾骶部皮肤情况、疾病预防、药物知识掌握情况、疾病自 我照顾知识掌握情况 护理问题： 护理目标： 护理措施： 1. 自我照顾知识不足 1. 掌握疾病自我照顾知识 1. 健康教育：生活规律，劳逸 2. 药物知识不足 2. 掌握药物使用的知识 结合，戒烟限酒、避免长时间 洗澡和淋浴。 2. 饮食：予低热量、低脂、低 胆固醇、低盐饮食 ; 控制体重, 少量多餐 3. 用药：遵医嘱用药，定期 复查 4. 疾病自我照顾知识 知识点：9. 疾病自我照顾知识 2. 心绞痛的诱因 ：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、 用力排便等。 3. 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。 4. 典型心绞痛患者发作性胸痛的特点 （1）疼痛主要位于胸骨体上段或中段之 后，常放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指（ 2） 常为压榨、发闷、紧缩样疼痛（ 3）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、用力排便等（ 4）一般持续 3至5分钟 9. 疾病自我照顾知识 按医嘱服药，定期复查。随身携带药物，含服硝酸甘油无效或疼痛加重时应立即护送就医。