一例中性粒细胞减少患者真菌感染的会诊案例分析(推荐).pptVIP

一例中性粒细胞减少患者真菌感染的会诊案例分析 会诊单要求 2009-5-27 患者，女性，23岁，有Ⅰ型糖尿病史13年，5日前出现怕热、多汗、甲状腺肿大，查FT3升高FT4升高，诊断甲亢，4/12起服用赛治（甲巯咪唑），5/18因发热1天入院。查血Rt：中性粒细胞绝对值：0，WBC：2.1×109/L，N% 1.5%。诊断为“粒缺”，已停用赛治，入院后高热不退，T 38-40℃，入院当天（5/18）起使用泰能（亚胺培南/西司他丁），5天后加用稳可信（万古霉素），用药期间口服三维康（氟康唑）抗真菌感染，现体温已较前日有所下降（37.2-37.8℃），WBC升至15.7×109/L，N% 75.5%，中性粒细胞绝对值11.8×109/L，血培养示：季也蒙念珠菌生长，已加用伊曲康唑治疗。患者2天前出现频繁吐泻。现请贵科会诊，指导用药。 病史询问 患者，女， 23岁 ，2009.5.18入院。 入院情况：患者诊断原发性甲亢两月余，服用甲巯咪唑治疗。5.17出现发热，体温在39.1-40 .0℃，伴牙痛、耳痛、咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，即刻到五官科会诊，给予安乃近滴鼻后体温退至37.7 ℃ ，晚上体温重至39.9 ℃ ，到我院急诊，查血常规，白细胞1.19×109/L，红细胞3.35×1012/L，血红蛋白96g/L，血小板250×109/L，给予安乃近肌注热不退，收治入内分泌科。 入院诊断：原发性甲亢，白细胞减少；Ⅰ型糖尿病。 患者发热考虑：药物所致粒细胞减少引起感染 病史询问 症状体征：体温39℃，最高40 ℃，无明显咳嗽咳痰。两肺呼吸音粗，未及明显啰音。 相关检查： 血生化（5.19） ALT 26 u/L ， Cr 55 umol/L， BUN 7.64 mmol/L 血常规 （5.19） WBC 2.1×109/L， N 1.5% 病原学培养： 血培养（5.18）季也蒙念珠菌生长 痰培养（5.18）嗜麦芽窄食单胞菌 咽拭子（5.19） 正常菌丛生长 病史询问 药物医嘱： 第一阶段 5.18-5.26 5.18-5.26 亚胺培南/西司他丁（泰能）1.0g ivgtt q8h 5.18-5.26 甲硝唑 1片（0.4g） bid po 5.18-5.26 氟康唑（三维康胶囊）50mg qd po 5.23-5.26 万古霉素 1.0g ivgtt q12h 本阶段治疗结果：5.25起体温下降至38 ℃左右 病史询问 药物医嘱： 第二阶段 5.26-5.27 5.26 血培养结果：季也蒙念珠菌生长（5.18采血） 药敏：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5-FC均敏感 停用万古霉素、氟康唑胶囊 抗感染医嘱为 泰能（亚胺培南/西司他丁）1.0 g ivgtt q8h 甲硝唑 1# bid po 伊曲康唑0.2g ivgtt q12h 亚胺培南 1.0 bid 甲硝唑0.2 bid po 氟康唑 0.05 qd po 万古霉素 1.0 q12h 泰能 0.5 q8h 伊曲康唑 0.2 q12h 甲硝唑 0.2 qid po 氟康唑 0.4 qd ivgtt 制霉菌素 口腔护理 氟康唑 0.3 qd ivgtt 氟康唑 0.2 qd ivgtt 氟康唑 0.3 qd ivgtt 6月19日后 氟康唑 0.1 bid po 病史询问 目前主要问题： 体温仍维持在37.8 ℃左右 近两日患者出现频繁吐泻。 床边问诊结果： 无明显咳嗽咳痰症状 昨日吐1次，泻7次，水样便，有粘稠胶冻状。 其余检查 入院时肝肾功能正常，此后未复查。 未查大便培养。 未查胸片。 会诊分析 关于抗感染治疗 血培养结果示真菌生长，伴发热症状，确诊为真菌感染，应加强抗真菌治疗。 前期使用氟康唑后体温有所下降，但未降至正常，考虑是使用口服制剂，剂量偏小，作用不强 患者目前频繁吐泻，肝功能未查，考虑伊曲康唑对胃肠道的不良反应、肝功能的影响均比氟康唑大，且对念珠菌感染的治疗首选氟康唑，建议停用伊曲康唑，使用氟康唑静脉制剂。 会诊分析 关于腹泻问题 频繁腹泻，水样便，有粘稠胶冻状，患者有粒细胞缺乏，免疫功能低下，前期使用10天广谱抗生素。 考虑伪膜性肠炎可