医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录.pdf

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 ，提高医疗质量 ，确保医疗安全 ，本月我院对各科室 医疗质量和医疗安全进行了检查和分析 ，总体上看 ，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增 强 , 医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查 ， 现将分析情况通报如下 ： 一、 存在的问题 ： 1、 个别病历首页填写存在缺项及误填 ：如岀院情况与岀院小结中的疗结果不相符、 确诊日期 与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素 漏填等。 2、 现病史相关阴性鉴别症状描写不全 ，系统回顾未填写 ，体格检查中对一些阳性体征漏填或 阳性体 征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、 首次病程记录中体格检查内容繁琐 ，重点不突出 ；诊断依据不充分鉴别诊断不规范 （如 : 初步 诊断脑岀血与脑岀血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等 ）。辅助检查分析不全 ，使用抗生素依据 不足。到目前为止病程记录中仍岀现相互拷贝 ， 内容类同的现象。 4 、 三级医师查房记录不全 ，只体现了二级查房 ，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查 房记录。上级医师查房记录存在缺陷 （对于诊断依据的分析没有重点突出 ，缺乏特征性 ，而是简单的 复制现病史及体格检查 ，缺乏对鉴别诊断的分析意见 ）。 5、 上级审核把关不严 ，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象 ，长 期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。 6、 运行病历除存在上述情况外 ，还普遍存在 ：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印 岀来, 所以病历夹中看不到纸质病历 ，或者打印岀来的病历无医师的手签名 ，要等到岀院时才补签 字。另外病程记录不能及时书写 ，有缺漏现象。 二、 整 改措施 1、 加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、 危重病人抢 救制度、疑难病例讨论制度等的学习。 2、 加强科内病历三级质控力度 ，加强三级医师责任意识 ，各负其责 ，层层把关 ，提高病历书写质 量。 3、 上级医师应加强审核、指导工作 ，不要把质控病历流于形式 ，要认真审阅并修改后方可签 名 , 才 能提高病历质量。 医务科 2017 年 11 月 16 日 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 ，提高医疗质量 ，确保医疗安全 ，本月我院对各科室 医疗质量和医疗安全进行了检查和分析 ，总体上看 ，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增 强, 医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下 ： 一、 存在的问题 ： 1、 电子处方书写不规范。不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。主要表 现为缺少诊 断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的 情况等 , 如颈椎病使用稳 心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况。 2 、 抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长