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护理文件书写要求;护理文件概念;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;护理文件书写要求; 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮???粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。;护理文件书写要求; 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 ;护理文件书写要求;护理文件是由体温单、医嘱单、危重患者护理记录 、手术清点记录组成。无一般患者护理记录！ ;病区护理记录;卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政发〔2010〕125号);患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。;第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。;（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 ;（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 ;一般护理记录;一般护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;危重患者护理记录;手术后护理记录;手术后护理记录;体温单;体温单;体温单;体温单;体温单;; 描记栏：记录频次要求 新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸描记次数：新入院测2次/日；高危重手术后测4次/日，连续测3天；高热病人测6次/日，体温正常连续测3天；一般病人测1次/日 ;体温单;体温单;体温单;手术护理记录;手术护理记录;手术护理记录;医嘱单;医嘱单;医嘱单;医嘱单;医嘱单;第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 ;医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 ;护士值班报告;护士值班报告;护士值班报告; ; １.护理记录与医生病情记录不统一 例1 记录中医生描述：患者意识嗜睡而护士 记录中描述患者意识清楚。 例2 记录中医生描述：患者头疼、恶心、躁 动而同时间内护士描述病人无不适。 例3 病人死亡时间医、护记录不一致。; 2.出入量不准确或计算有误。 没有具体的毫升和量 只记录一袋奶 只记录一碗饭,一碗面 ; ３.病情记录针对性不强 　　不能反映病情变化 如:⑴3pm患者主诉心慌，主诉心前区疼痛， 报告医