护理文书书写.ppt

护理文书的书写; 概述;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;概 述;临床护理文书的作用;4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护???行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。 ;; 现状;基本要求;基本要求;5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录，护理记录单。 ;客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无 误，尤其病人的主诉。 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更 不能漏记，以保证记录的时效性。 完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 ; 1.体温单为表格式， 内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。;体温单;体温单;; 4. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 ???;; 2.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38℃以下，3Am可以不测），至体温降至38℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38℃及以上者须行物理或药物降温。;;;;5. 体温、脉搏、呼吸图的绘制： （1）体温曲线的绘制： ??①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。 ②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 ;; ③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。 ?? ④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。;;体温单;;;;; （3）呼吸曲线的绘制： ???①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 ???②使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 ???③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 ;;6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。;*; 7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。 ;;;;;10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。 ;;*;;;入院、手术等时间未按要求写在相应的时间栏内 使用呼吸机体温单未体现或体现的时间与记录、医嘱不一致 灌肠后体温单未体现; 定义：医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页