护理文件书写规范.pptVIP

护理文件书写规范;现状;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录 ;一、规范护理文件书写的 意义和重要性; （二）重要性 1、完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3、规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。;二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求;(二)原则 ;（三）要求;（三）要求; 三、护理文件的书写规范;(一)医嘱执行单的书写规范;（二）体温单的书写规范;一、体温单的书写要求;二、体温、脉搏、呼吸记录要求;二、体温、脉搏、呼吸记录要求;(1)对请假离院病人 ①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。 ②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。 ;(2)对擅自离院病人： ①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。 ②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 ③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明 “病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已 报告当班医生或护士长、科主任等??。 ;(3)、病人拒测体温 在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。 ;(三)护理记录的书写规范;1、危重患者护理记录;(2)记录要求：;(3)记录内容：护理过程的客观记录;(4)手术病人：; 2、一般患者护理记录;(2)记录要求;3、护理记录中常见问题;(四)手术护理记录的书写规范;2、书写要求及物品清点与记录;(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 (7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。 (8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。 (9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。 (10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。 （11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。 ;四、护理记录的几个 相关问题;五、常见护理记录书写格式; 手术前准备护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。 前夜护理记录 患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。 术晨护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医生） 患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。 ;术毕回病房护理记录;几种常见病情记录;讨论：长期医嘱执行单的设计;谢谢大家;