深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症.pptVIP

2021/1/12 年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 〔休克或低血压〕 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治疗? 非高危 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。 2021/1/12 急性肺栓塞可分为三类综合征有助于估计预后和指导治疗方案的制定 分类 临床表现 治疗 大块肺栓塞 收缩压≤90 mm Hg或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子 溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入＋抗凝治疗 次大块肺栓塞 血流动力学稳定但合并中－重度右室功能不全或扩张 抗凝治疗＋溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议） 轻－中度肺栓塞 血流动力学稳定 右室大小和功能正常 抗凝治疗 2021/1/12 PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者 2021/1/12 PE治疗：一般处理 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，防止用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊慌病症 胸痛者予以止痛 2021/1/12 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 防止做气管切开以免溶栓或抗凝过程中部分大出血 PE治疗：呼吸循环支持治疗 2021/1/12 循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B〕 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 〔1C)； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。〔IIIB) PE治疗：呼吸循环支持治疗 2021/1/12 PE治疗：溶栓治疗 年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A) 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果一样。 对非高危(中危、低危〕患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB) 2021/1/12 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，病症出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开场越早，疗效越好。 2021/1/12 ?溶栓药物及溶栓方案 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时??? ???????? 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA?： 100mg静点2小时? 或静点15分钟〔最大剂量50mg〕 经导管肺动脉内部分注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量防止，因其可增加穿刺部位出血风险 2021/1/12 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 2021/1/12 初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 PE治疗：抗凝治疗 2021/1/12 疑心急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开场抗凝治疗。(1C) 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。〔1A〕