医疗机构日常卫生监督检查表.pdf

医疗机构日常卫生监督检查表 单位名称： 法人代表： 单位地址： 主要负责人： 联系人： 联系电话： 《医疗机构执业许可证》 1.1 《医疗机构执业许可证》（正副本） 有 ( ) 无 ( ) 1.2 有效期：自 年 月 日至 年 月 日；登记号 ： ； 1.3 核准诊疗科目： ； 1.4 已开展诊疗科目： ； 1.5 是否按期校验 是 ( ) 否 ( ) 1.6 变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记 有 ( ) 无 ( ) 1.7 《执业许可证》买卖、转让、租借 有 ( ) 无 ( ) 1.8 《执业许可证》过期、失效 有 ( ) 无 ( ) 1.9 《执业许可证》伪造、涂改 有 ( ) 无 ( ) 诊疗科目开展情况 2.1 按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 有 ( ) 无 ( ) 2.2 诊疗活动超出登记范围的科室 ： ； 医护人员执业情况 3.1 抽查执业医师 人，可出示《医师执业证书》 人、未能出示 人， 3.2 可出示的《医师执业证》中与执业地点一致 人、不一致 人 3.3 抽查执业护士 人，可出示《护士执业证书》 人、未能出示 人， 3.4 可出示《护士执业证书》的按期注册登记 人、未按期注册登记 人 3.5 有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动 有 ( ) 无 ( ) 日常开展诊疗活动情况 4.1 非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室” 有 ( ) 无 ( ) 4.2 “出租、外包科室”名称为： ，承包方： ； 4.3 有无违法开展性病诊疗活动 有 ( ) 无 ( ) 4.4 有无违法发布医疗广告 有 ( ) 无 ( ) 4.5 是否按规范要求使用血液（★） 是 ( ) 否 ( ) 4.6 是否按规范要求开展疫苗注射（★）