医院变更申请书.pdfVIP

医院变更申请书 ·1 · （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 ** 县石场乡利康所 ** 利康医院 ** 县石场乡新街 地 址 ** 县石场乡新街 法定代表人 法定代表人： 法定代表人： 主要负责人： （主要负责人） 主要负责人： 民营 所有制形式 民营 服务对象 社会 社会 服务方式 门诊+急诊 门诊+急诊 +住院 合计： 20 万元 合计： 300 万 注册资金 固定 20 万元 固定 180 万元 资金 资金 （资本） 流动 流动 120 资金 5 万元 资金 门诊 内科、外科、妇科、儿 科、眼科、耳鼻喉科、 口腔科、皮肤科、急诊 诊疗科目 医学科、麻醉科、 医学 检验科、医学影像科、 中医科、预防保健科 . 床位（牙椅） 8 床 30 床 备注 ·2 · （二）提交文件、文件及上级主管部门意见 1）** 利康医院的设置的变更申请及可行性分析报告， 关于变更 ** 利康医院的申请 2、《医疗机构执业许可证》副本及正本复印件； 申请变更 3、《医疗机构申请变更登记注册书》 ； 登记提交 4 、拟设医疗机构的组织结构、人员配备 文件、证 5、拟开展医院设备清单，科室平面设置图 6、医院的法人及负责人身份证，毕业证，相关证件的原件复印件 件 根据业务及当地居民需要，拟将石场乡利康诊所变更设置 ** 利康医院。 申请变更 登记理由 法定代表人 签字： （主要负责人）