住院诊疗管理与持续改进.pdfVIP

. 五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.5.1 由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估 / 诊断的结果为患者提供规 范的同质化服务。 4.5.1.1 由具有法定资质 【C】 的医务人员为患者提供病 1. 有对患者病情评估管理制度、 操作规范与程序， 至少包括： 患者病情评估的重点 情评估 / 诊断。 范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 2. 实施评估的医务人员具备法定资质。 3. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【B】符合“ C”，并 1. 患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 2. 职能部门对上述工作履行监管职责。 【A】符合“ B”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 4.5.2 根据现有医疗资源， 按照医院现行临床诊疗指南、 疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、 临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重 患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划 / 方案。 4.5.2.1 疾病按照临床诊 【C】 疗指南、药物临床应用诊 1. 按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等指导医师的诊疗活动。 疗规范、 指南、 临床路径， 2. 有规范指导临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 规范诊 疗行为。 3. 对医务人员进行相关培训与教育。 【B】符合“ C”，并 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病” 以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 【A】符合“ B”，并 1. 重点病种质量控制有效。 2. 诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 4.5.2.2 选择适宜的临根 【C】 据病情，床检查。 1. 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项 目的适应证。 2. 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3. 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 对重要的检查、诊断阳性 与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【B】符合“ C”，并 医技部门有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 . . ，并】符合“ B”【A 职能部门临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 4.5.2.3 规范使用与管理 】【C 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 1. 抗菌药物使用符合《抗菌药物 抗菌药物（详见 4.14.5 临床应用指导原则》等规范。 2. 考核合格后方可授予三级管理的处方权。实行三 标准与条款的要求） 。 级管理， 临床医师经过培训、 3. 按细菌耐药的信息调整抗菌药物使定期开展抗菌药 物临床应用监测与评估， 4. 用。 ”，并 C 【B】符合“ 落实抗菌药物处方（医嘱）点评制度，改进抗菌药物使用。