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下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估标准表格 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估标准表格 PAGE / NUMPAGES 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估标准表格 下肢深静脉血栓形成（ DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表 科别 姓名 床号 性别 年纪 住院号 依据以下风险要素进行 DVT及PTE风险评估（是，请在相应项当前打√） ： □1 全麻 □9既往有无以下疾病史： □①DVT或肺栓塞病史 □2 术中应用止血带 □②恶性肿瘤 □3 脊髓损害、瘫痪 □③下肢静脉系统疾病 □4 肢体需要制动 □④有无服用避孕药史 □5 卧床 □⑤糖尿病病史 □6 肥胖 □⑥肾病综合症 □7 抽烟史 □⑦血液系统疾病 □8 血液高凝状态 DVT危险等级 （依据骨科大手静脉血栓栓塞症防指南及美国胸科医会抗栓溶栓治指南） 手术患者静脉血栓栓塞危险分度 非手术患者危险分度 预防举措 危险度 判断指标 危险度 判断指标 低度危 手45’ ＜40 无危要素 低度危 60 无危要素 基本预防 手45’ 40~60 无危要素 60 无危要素 基本防 中度危 手45’ 有危要素 中度危 60 有危要素 +物理防 手45’ ＜40 无危要素 手45’ ＞60 有危要素 基本+物理 高度危 手＞ 高度危 60 有多危要素 40~60 有危要素 +物 45’ 手＞ ＞40 有多危要素 45’ 重度、卧床、 基本+物理 极高危 极高危 60 有多危要素 +物+? 骨科大手 重度 脊髓 依据上述危险分度，您的风险为：低危□ 中危□ 高危□ 极高危□。 预防举措： 基本举措：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌缩短、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮 水、保持大便畅达。可能的状况下初期肢体活动 、下床活动。 都能做到□ 部分能做到□ 不可以做到□ 2.物理举措：间歇充气加压装置，使用□ 拒绝使用□。 穿弹力袜：使用□ 拒绝使用□ 药物举措：低分子肝素皮下注射□；□服药物□ 患者或家眷＿＿＿＿＿  关系＿＿＿＿  护士＿＿＿＿＿ 备注：经评估  年 月 DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表，暂不入病历，由科室保留。  日