儿童喘息性疾病合理用药指南版课件.ppt

4.1.2　慢性持续期的控制类药物分级治疗方案推荐 4.1.2.1　控制类药物的分级治疗原则和哮喘管理模式 哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘临床控制。2018年GINA及我国2016年版儿童哮喘指南推荐采用哮喘控制水平分级方法对哮喘控制水平进行周期性评价，监测治疗后的控制水平并调整治疗方案，即评估控制-达到并维持控制-监测控制的循环管理哮喘模式。 4.1.2.2　6岁及其以上儿童哮喘分级治疗方案 6岁及其以上儿童、青少年哮喘治疗方案分为5个级别(图1)，反映了达到哮喘控制所需治疗级别的递增情况。在各级治疗中，均应辅以环境控制和健康教育，并按需使用速效β2受体激动剂。对于从未控制治疗患儿，大多数起始治疗从第2级开始可达到控制效果，严重者起始治疗选择第3、4或5级治疗方案。初始治疗后1～3个月应评估控制状态，如果未能达到哮喘控制，在除外因诊断、治疗依从性、并存疾病、环境变应原和触发物、肥胖及社会心理等影响疗效的因素外，应升级治疗直至达到哮喘控制。当患儿已达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测，在维持哮喘控制至少3个月后，可考虑降级治疗，并确定维持哮喘控制所需最低治疗级别。 第五十三页，编辑于星期四：十六点 五分。 2.2 糖皮质激素 糖皮质激素具有强大的抗炎作用，临床上常用的剂型包括吸入性糖皮质激素和全身性糖皮质激素。 2.2.1　吸入性糖皮质激素(ICS) ICS是目前最强的气道局部抗炎药物，其通过对炎症反应相关的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用。 ICS经装置吸入后，吸入肺部的药物沉积在各级支气管而发挥其局部抗炎作用，其中直径2 μm的药物颗粒可进入终末肺组织，透过气液屏障直接吸收进入血循环。沉积在口咽部的药物经吞咽进入胃肠道从而被吸收，经肝脏首过代谢后进入血循环。故ICS潜在的全身不良反应取决于由消化道及肺组织吸收入血的药物总量。不同药物的首过代谢率不同，如二丙酸倍氯米松为60%～70%，而布地奈德高达90%以上，因此布地奈德的临床安全性更高。 儿童常用ICS每日剂量见表1。 第二十一页，编辑于星期四：十六点 五分。 第二十二页，编辑于星期四：十六点 五分。 2.2.1.1 国内常用ICS 目前国内已上市的ICS有布地奈德(BUD)、丙酸倍氯米松(BDP)和丙酸氟替卡松(FP)3种。 (1)BUD：是第2代吸入性不含卤素的糖皮质激素，其药理基础是基于16α、17α位亲脂性乙酰基团，增强糖皮质激素受体(GR)亲和力，BUD在保留较高亲脂性的同时，具有适当的亲水性，BUD具有独特的酯化反应，即BUD与肺组织内的长链脂肪酸发生可逆的酯化反应。酯化的BUD一方面延长其在肺滞留时间(约为18.4 h)，持久肺部抗炎，另一方面还增强了其肺部/系统作用比值，使其抗炎作用更具肺组织靶向性。BUD的清除率达84 L/h，半衰期2.8 h，分布容积280 L/min。 第二十三页，编辑于星期四：十六点 五分。 (2)BDP：是人工合成的第1代局部用糖皮质激素类药。BDP为前体药物，在酯酶的作用下可水解成有活性的17-单BDP(BMP)和无活性的21-单BDP。BMP作为BDP的代谢活性物质，在体内发挥抗炎作用。BDP的水溶性较低，导致其在支气管黏膜的黏液层溶解缓慢，因此其肺部吸收过程受限于黏液层的溶解速度。BDP及其代谢物产物清除率分别为150 L/h、120 L/h，半衰期分别为0.5 h、2.7 h，分布容积分别为20 L/min、424 L/min。 (3)FP：是人工合成的第2代含氟糖皮质激素类药物，FP是高亲脂性ICS，特点是与GR的亲和力较高，从而其局部抗炎作用较强，FP的水溶性较低，导致其在支气管黏膜的黏液层溶解缓慢，因此其肺部吸收过程受限于黏液层的溶解速度。口服绝对生物利用度少于1%。FP的清除率达69 L/h，半衰期7.8 h，分布容积280 L/min。 第二十四页，编辑于星期四：十六点 五分。 2.2.2　全身性糖皮质激素 糖皮质激素具有强大的抗炎作用，临床上常用的全身性糖皮质激素包括甲泼尼龙、泼尼松、氢化考的松和地塞米松等。 2.2.2.1　临床常用的全身性糖皮质激素 (1)甲泼尼龙：又称甲强龙，是一种合成的皮质类固醇，具有抗炎和免疫调节作用。甲泼尼龙可结合并激活特定的核受体，导致基因表达改变，抑制促炎因子的产生。用药途径包括肌肉注射、静脉滴注。静脉滴注40 mg：峰浓度(Cmax)为42～47 μg/mL，Tmax为25 min；肌肉注射40 mg：Cmax为34 μg/mL，Tmax为120 min。血浆半衰期为0.3～4.0 h，生物半衰期为12～36 h。 第二十五页，编辑于星期四：十六点 五分。 (2)泼尼松：是一种常用的口服药物，具有抗炎及抗过敏作用。口服后吸收迅速而完全，生物半衰期约为60 min