健康评估意识障碍护理专科.ppt

健康评估意识障碍护理专科 第一页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 意识障碍(disturbance of consciousness) 是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。 表现程度：1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.谵妄 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 第二页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 “开关”系统：包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。 意识 意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。 第三页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 内感觉冲动 外感觉冲动 脑干网状结构 丘 脑 大 脑 皮 层 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。 第四页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒 第五页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 2．非感染性因素 ： 颅脑疾病: 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokes 中毒: 各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症 第六页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 （1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。 （2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（Glasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。 确定意识障碍及其程度： 第七页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 Glasgow昏迷评分量表 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 检查项目 反 应 得 分 睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 针刺后睁眼 针刺无反应 4 3 2 1 语言反应 切题 不切题 含混不清（言语不清，但字意可辨） 只有声叹 毫无反应 5 4 3 2 1 运动反应 遵嘱动作 针刺时有推开动作（定位动作） 针刺时有躲避反应（肢体回缩） 针刺时有肢体屈曲 针刺时有肢体伸直 针刺时毫无反应 6 5 4 3 2 1 量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为3～15分，14～15分为正常，8～13分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。 第八页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 嗜 睡 ? 最轻意识障碍 ? 病理性倦睡，持续睡眠 ? 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 ? 刺激除去后又再入睡 第九页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 意识模糊 ?比嗜睡深 ? 能保持简单精神活动 ? 定向力发生障碍（时间、地点、人物） 第十页，编辑于星期四：十四点 三十二分。 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 昏 睡 ? 接近不省人事 ? 强刺激可被唤醒，但很快入睡 ? 醒时回答问题模糊或答非所问 第十一页，编