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下肢静脉血栓诊疗的指南 下肢静脉血栓诊疗的指南 PAGE / NUMPAGES 下肢静脉血栓诊疗的指南 .专业.专注. 一、病因和危险要素 DVT的主要原由是静脉壁损害 、血流迟缓和血液高凝状态 。危险要素包含原发性要素和继 发性要素(表1)。DVT常见于长久卧床 、肢体系动、大手术或创伤后 、后期肿瘤或有显然家 族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的忽然肿胀 、痛苦、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减少， 静脉血栓部位常有压痛。发病 1～2周后，患肢可出现浅静脉显现 或扩充。血栓位于小腿 肌肉静脉丛时，Homans 征和Neuhof征呈阳性(患肢挺直，足忽然背屈时，惹起小腿深部 肌肉痛苦，为Homans征阳性;压迫小腿后方，惹起局部痛苦，为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿 。股白肿为全下肢显然肿胀 、剧痛，股三角 区、腘窝、小腿后方均有压痛 ，皮肤苍白，伴体温高升和心率加速 。股青肿是下肢 DVT 最严重的状况，因为髂股静脉及其侧支所有被血栓拥塞 ，静脉回流严重受阻 ，组织张力极 高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛 ，皮肤发亮呈青紫色 、皮温低伴有 水疱，足背动脉搏动消逝 ，浑身反响激烈，体温高升;如不实时办理，可发生休克和静脉性 坏疽。静脉血栓一旦零落 ，可随血流进入并拥塞肺动脉 ，惹起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀 、痛苦(严重程度随时间的延伸而变化 )，体征 包含下肢水肿、色素沉稳、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡 。 PTS发生率为20%～50%。 三、诊疗 DVT不可以仅凭临床表现作出诊疗 ，还需要协助检查加以证明 。 (一)协助检查 1.血浆 D-二聚体测定：D-二聚体是反应凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标记物 ，诊疗 . word可编写 . .专业.专注. 急性DVT的敏捷度较高 (99%)，500 μg/L(ELISA法)有重要参照价值 。可用于急性 VTE 的筛查、特别状况下 DVT的诊疗、疗效评估、VTE复发的危险程度评估 。 2.多普勒超声检查 ：敏捷度、正确性均较高，是DVT诊疗的首选方法 ，合用于对患者的筛 查和监测。在超声检查前 ，依据DVT诊疗的临床特点评分 ，可将患有DVT的临床可能性分 为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性 ，关于低度可能的患者能够清除诊 断，关于高、中度可能的患者，建议行血管造 影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像：正确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉状况。 静脉成像：能正确显示髂、股、腘静脉血栓，但不可以满意地显示小腿静脉血栓 。无 需使用造影剂。 5.静脉造影：正确性高，不单能够有效判断有无血栓 、血栓部位、范围、形成时间和侧支 循环状况，并且常被用来判定其余方法的诊疗价值 。 (二)临床可能性评估和诊疗流程 DVT的临床可能性评估参照 Wells临床评分(表2)，DVT诊疗流程见图1。 四、治疗 (一)初期治疗 1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可克制血栓延伸、有利于血栓自溶和管腔再通 ，进而减 轻症状、降低PE发生率和病死率。可是纯真抗凝不可以有效除去血栓 、降低PTS发生率。药 物包含一般肝素、图1深静脉血栓形成诊疗流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子克制剂、Ⅹa因子克制剂等。 (1)一般肝素：治疗剂量个体差别较大 ，使用时一定监测凝血功能 ，一般采纳静脉连续给 药。开端剂量为80～100U/kg 静脉推注，以后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，此后每4～ 6小时依据活化部分凝血活酶时间 (APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值 (INR)保持在 . word可编写 . .专业.专注. ～。一般肝素可惹起血小板减少症 (hepaininducedthrombocytopenia ，HIT)，在使 用的第3～6天应复查血小板计数 ;HIT诊疗一旦建立，应停用一般肝素 。 低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于一般肝素，使用时大部分患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 直接Ⅱa因子克制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的克制能力强于一般肝素。HIT及存在HIT风险的患者更合适使用。 间接Ⅹa因子克制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差别小，每天1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 (5)维生素 K拮抗剂(如华法林)：是长久抗凝治疗的主要口服药物 ，成效评估需监测凝血功 能的INR。治疗剂量范围窄 ，个体差别大，药效易受多种食品和药物影 响。治疗首平时与 低分子肝素或一般肝素结合使用 ，