月子会所服务对象基本信息登记备案表.pdfVIP

月子会所服务对象基本信息登记备案表 档案编号： 填表时间： 年 月 日 姓名 入住本机构时间 入住渠道 医院转入□ 他人介绍□ 年龄 离开本机构时间 离开原因 服务期满□ 其他□ 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 产 文化程度 文盲□ 小学□ 初中□ 高中/技校/中专□ 大学专科及以上□ 妇 宗教信仰 无□ 有□ 如有请填写宗教名称： 医疗方式 城镇医疗保险□ 农村合作医疗□ 自费□ 医保号 产妇 《出院诊断证明书》复印件”和 “产妇入住时，月子中心 入住时生理心理状态和身体情况 将 “ 第一时间给产妇检查的情况记录”附在本表后 产妇离开时的检查情况记录”附在本表后 离开时生理心理状态和身体情况 将 “ 姓名 性别 出生日期、时间 新 新生儿入住时，月子中心第一时间给新生儿检查的情况记录” 将 “ 生 入住时生理心理状态和身体情况 附在本表后 儿 新生儿离开时的检查情况记录”附在本表后。 离开时生理心理状态和身体情况 将 “ 省（直辖市） 县（区） 家庭住址 街道 社区 具体地址 联系人 1 姓名 联系人 1 与产妇的关系 联系 联系人 1 工作单位 联系人 1 联系电话 人信 息 联系人 2 姓名 联系人 2 与产妇关系 联系人 2 工作单位 联系人 2 联系电话 紧急 姓名 性别 与产妇的关系 联系 身份证号 人 联系电话 注：可选项在 “”中打“√”。 产妇或家属签名： 服务人员签名：