药理学26抗慢性充血性心力衰竭的药物z.pptxVIP

第二十六章治疗心力衰竭的药物P251温州医学院胡国新一线和常用抗高血压药利尿药钙拮抗药β-受体阻断药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素Ⅱ受体阻断药α１受体阻断药抗高血压药物治疗的新概念一、有效治疗与终身治疗二、保护靶器官 ACEI长效钙拮抗药AT1受体阻断药三、平稳降压四、个体化治疗五、联合用药慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。 前不足 后淤血 CHF药物治疗目标 提高运动耐量 防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚，重构 改善预后，降低死亡率 §1 CHF的病理生理及治疗药物分类一、CHF的心肌的功能和结构的改变 1. 功能改变 : 1）收缩功能的下降 – 正性肌力；减轻负荷 2）舒张功能障碍 – β受体阻断药 ；ACEI等； 2 .结构变化 : 1）心肌细胞凋亡 2）心肌细胞外基质各成分增加 3) 心肌肥厚与重构 §1 CHF的基本病理生理及治疗药物二、CHF 时神经内分泌变化 1．交感神经系统激活 心细胞β1-受体的密度下降 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 3．精氨酸加压素分泌增加 4．内皮素↑ 5．其他内源性调节的变化 如：利钠肽 ↑§1 CHF的基本病理生理及治疗药物三、CHF 时心肌肾上腺β受体信号转导变化 1．β1-受体下调 2． β1-受体与兴奋性 Gs 蛋白脱藕联或减敏 3．G 蛋白耦联受体激酶 (GRKs) 活性增加 →→受体与 G 蛋白脱耦联 →→受体减敏。 四、抗CHF 药物的分类1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 (1)血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药，如卡托普利 (2)血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药 : 氯沙坦等 (3)醛固酮拮抗药:螺内酯2.利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等3.β受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等4.强心苷类 地高辛5.扩血管药：硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪等6.非强心苷类正性肌力药 米力农，维司力农等。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 血管紧张素 转化酶抑制药 卡托普利 （Captopril）依那普利 （Enalapril）……临床试验证明： ACEI能缓解症状，降低病死率和改善预后（7788）基础研究证实：ACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构ACE抑制药治疗心衰的作用机制食糜酶(chymases)促进血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高Ang IAng IIAng IAng IIAT1促进肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留循环和局部组织中的ACEACE抑制药促进缓激肽失活肽NO血管内皮B2受体抗生长增殖、抗肥厚PGI2【治疗CHF的作用机制】 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2．减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3．抑制心肌及血管重构。 4．对血流动力学的影响。 5．降低交感神经活性。 AngⅡ通过突触前膜和中枢兴奋交感 ACEI 治疗CHF的临床应用与评价 既能：消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量。又能：防止和逆转心肌肥厚降低病死率。常与利尿药、地高辛等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。缺点：咳嗽, 血管神经性水肿等不良反应。二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用对ACE途径及非ACE途径产生的AngⅡ都有拮抗作用也能预防及逆转心血管的重构 CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少作为对ACE抑制药不耐受者的替代品 三、抗醛固酮药 临床研究证明，常规治疗加用螺内酯可显降CHF病死率， 防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。 CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。 利尿药治疗CHF中效：噻嗪类, 如氢氯噻嗪 强效： 如呋塞米 弱效：留钾利尿 如螺内酯 利尿药 治疗CHF 促Na+、水排泄，减少血容量和回心血量 久用降低血管壁Na+, 血管扩张，降低心脏负荷消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿,改善心功能 临床应用轻度CHF:单独应用利尿, 常用噻嗪类利尿药 对CHF伴有明显充血和郁血者尤为适用。如无静脉充血征象时，用利尿药并无意义，反因激活神经内分泌功能，兴奋RAAS系统，增加血浆NA水平而产生不利影响。中度CHF: 口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者: 迅速强利尿，静脉给大剂量呋塞米。β-受体阻断药传统观念: