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2021/1/12 2021/1/12 胆管癌晚期护理查房 胆管癌晚期护理查房胆管癌晚期护理查房 根本资料姓名：李开英 床号：23床 性别：女 年龄：79岁 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉 入院时间：2018-6-4 9:40 22021/1/12 2021/1/12 根本资料 姓名：李开英 床号：23床 性别：女 年龄：79岁 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉 入院时间：2018-6-4 9:40 2021/1/12 护 理 查 体 生命体征：T：36.4，P:80次/分，R：20次/分，BP：110/83mmHg ， 一般情况:神志清楚，精神状态差，消瘦，纳差,乏力，全身皮肤巩膜无黄染， 腹部平，全腹无压痛，无反跳痛，无镇水音。 胆囊未触及，肝脾未触及，肝区轻叩击痛。肠鸣音低顿，全身未及浅表淋巴结 。 2021/1/12 病 情 介 绍 病人主诉： 胆管癌术后2+年，伴消瘦、纳差1+月。 现病史: 2+年前，患者无明显诱因出现黄疸、纳差，在岳池县人民医院检查，考虑“胆管癌〞，并行手术治疗(详细不详)，术后未予以放化疗等。1+月前，患者开场出现消瘦，纳差，乏力，进食后出现明显反酸、呃逆、干呕，伴腹胀，进展性消瘦，无水肿，无高热，无腹痛、腹泻等，半月前在岳池县人民医院住院治疗经治疗稍好转后出院，出院后患者上述病症仍反复，现为求进一步治疗，今至我院，门诊以“食道Ca?〞收入我科住院治疗。入院症见:神清神萎，消瘦，纳差，反酸、呃逆、呕吐，腹胀，乏力、心累，语声卑微，面色苍白，二便少。此次发病来体重下降约5KG。 有“高血压〞病史10余年，测得血压最高为170+/? mmHg,口服“丹参片、珍菊降压片、普利类(详细不详) 〞药物治疗， 平素血压控制不详。 2021/1/12 病 情 介 绍 既往史：否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎，慢支炎病史，否认结核病史等，否认药物食物过敏史。 个人史：生于四川岳池，无烟酒不良嗜好 婚育史：适龄结婚，育2子一女，配偶已故。 家族史：否认家族中有类似病症遗传性，传染史。 2021/1/12 辅助检查 床旁心电图:窦性心律，非特异性ST-T改变。 随机血糖: 11. 2mmo1/L。 人民医院上腹部增强CT (CT0124177) :胆管癌术后: 1)肝门部软组织肿块影，与胰头、十二指肠球部分界不清，其以上层面肝内胆管轻度扩张，增强扫描明显不均匀性强化，考虑肝门部胆管肿瘤性病变?复发?或其他，请结合临床及相关检查，2)胆囊未显示，3)感左叶内段稍低密度结节影，转移或其他?，4)食管下段胃粘膜影响增强扫描明显强化，考虑食管裂孔疝? 2018年05月23日岳池县人民医院上消化道造影(影像号: DR0147603) :慢性胃炎表现，胃潴留。 2尿酸测定：875UMOL/L〔150-360〕↑ 2021/1/12 初步诊断: 中医诊断:胆管癌病(痰瘀互结、气阴耗伤证) 西医诊断:胆管癌术后 胃潴留 营养不良综合征 2021/1/12 病人心理状况 入院后心里消极，心情低落，目前正在恢复中。 建议家属在生活中，治疗中多给与关心照顾，养成良好的习惯。 2021/1/12 诊 疗 计 划 1.内科护理常规。 一级护理，暂禁食禁饮，胃肠减压。 2.完善三大常规，生化检查等相关检查。 3.予以监测血压，营养支持，增强免疫力，补液及对症处理。 2021/1/12 护 理 诊 断 1营养失调,低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态摄入减少及吸收障碍有关。 2自理缺陷，与体质虚弱，引流导管的放置有关。 3活动无耐力，与体质虚弱有关。 4焦虑，与长期住院有关。 5有皮肤完好性受损的危险，与长期卧床有关 6胃肠减压管护