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住院病历（护理）检查评分标准
科别： 住院号： 科室评分： 医院评分：
项目 基本要求 序号 缺陷内容 扣 分 科 室 医级
标准 评分 复核
体温单 1、体温单记录血压、大便次数、出入量、体 1 不符合要求一项 1
（5 分） 重、过敏试验等项目无错漏。
2 、体位单入院时间用蓝黑钢笔填写。
健康教育 1、护理健康教育按规定时间完成。 2 未在规定时间内完成 3
（5 分） 2 、健康教育内容全面、准确，有针对性。 3 缺一项或无针对性一处 1
4 未及时评价 1
护理计划 1、护理计划入院24 小时内完成，内容完整， 5 未在规定时间内完成 5
（10 分） 有针对性。 6 护理计划未及时修订 3
2 、根据病人病情、治疗变化及时修订护理计 7 无签名及执行时间 1
划且计划内容有针对性。
8 无针对性 2/处
9 未在规定时间内完成 5
1、护理初始评估入院24 小时内完成。
10 缺大项目未评估 5
初始评估 2 、评估内容完整、准确。
11 缺一小项 1
（15 分） 3、住院病人有跌倒高风险因子评估及预防措
施记录单。 12 缺签名或时间不合格一 1
处
未按要求建立疼痛处理
13 8
记录单
1、初始评估有疼痛的病人建立疼痛记录单。
疼痛评估 14 未按要求记录一次 2
2 、按疼痛评估管理规程进行评估及记录，疼
（8 分） 缺签名或时间不符合一
痛部位有标识。 15 1
处
16 疼痛部位未标识 1
1、护理记录每天记录一次，如病情有变化随 17 没按时记录一次 3
时记 18
录。（康复治疗病人、处于稳定期的其他慢性 未按要求记录一次 2
病人、且住院一月以上的病人护理
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