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2021/1/12 侧支代偿分级与梗死发生率的关系 　　有病症的严重颈动脉狭窄患者中，承受药物治疗后无侧支代偿者的2年内卒中风险为％，而有侧支代偿者为％，二者差异显著； 　　有侧支代偿者发生TIA的风险也大大低于无侧支者。 　　手术〔介入或颅内外动脉吻合〕后侧支代偿对脑缺血发病率的影响尚未显示出统计学意义，但有侧支者预后优于无侧支者的趋势相当明确[38]。 五、脑侧枝循环治疗的目的和可能的策略 2021/1/12 侧枝 代偿 保护侧枝血管 促进侧枝血管形成 恢复侧枝管径 侧枝循环治疗的目的 五、脑侧枝循环治疗的目的和可能的策略 2021/1/12 　常见的Willis环解剖变异及比例 单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧 二、侧枝循环的分级 2021/1/12 有学者将Willi环形态分为4种类型: Ⅰ型：Willis环完好； Ⅱ型：Willis环前循环完好,后循环不完好； Ⅲ型：Willis环后循环完好,前循环不完好； Ⅳ型：Willis环前、后循环均不完好。 　　据研究统计，常见的Willis环解剖变异及比例如图1所示[2]。但由于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有差异[1,4,5]。此外，Willis环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行为〔图2〕，如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化[6]。 1．一级侧支血管——Willis环 二、侧枝循环的分级 2021/1/12 图2　MCA狭窄后MRA扫描示大脑后动脉管腔明显呈进展性改变 二、侧枝循环的分级 2021/1/12 １７床：女,62岁.有高血压病史15年。左下肢麻木无力3天入院，发病后瘫痪呈进展性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫0级。脑CT证实为右额叶梗死，脑MRA显示右ACA闭塞，右MCA高度狭窄，A1段缺如 二、侧枝循环的分级 2021/1/12 ２．二级侧支血管 2.1 软脑膜血管吻合 　　软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质外表所形成的软脑膜动脉网。根据管径将软膜血管分为4组： (1)260～280 μm中央动脉 (2)150～180 μm的周围动脉 (3)分支刷毛样小动脉 (4)管径明显减小的另一型皮质小动脉。 　　脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型： (1)大管径的端-端吻合，管径25～90 μm不等； (2)小管径的直线型吻合，平均管径10 μm [7]。 二、侧枝循环的分级 2021/1/12 2.2 皮质内血管吻合 皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重[8]。 有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥着重要的作用。 ２．二级侧支血管 二、侧枝循环的分级 2021/1/12 硬脑膜与软脑膜血管间的吻合 经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。 脑膜中动脉与ACA,MCA,PCA皮质终末支的吻合 大脑镰前动脉与ACA的吻合 脑膜后动脉与SCA,PICA间的吻合等。 当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定程度提供吻合支邻近的脑组织血流。 ２．二级侧支血管 二、侧枝循环的分级 2021/1/12 2.４ 颅内外血管的吻合 颅外代偿可通过相关的肌支及穿支向脑组织提供侧支灌注，主要有： 颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉； 枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁〞，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联络； 而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流[9]。 ２．二级侧支血管 二、侧枝循环的分级 2021/1/12 二、侧枝循环的分级 ３．三级侧支血管 三级侧支血管: 　　通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而不同。 2021/1/12 内容 脑侧枝循环的定义 脑侧枝循环的分级 病理状态下常见侧支血管的变化 脑侧枝循环的影像学检查与评估 脑侧枝循环治疗的目的和可能的策略 恩必普在改善脑侧枝循环中的价值 2021/1/12 正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜力的血管而存在。当某部分脑血流量改变，压力平衡遭破坏，血流可经Willis环改