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医保总额控费 医保总额控费 PAGE / NUMPAGES 医保总额控费 2017年6月28日，国务院办公厅印发《对于进一步深入基本医疗保险支付方式改革的指导建议》 （国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明 确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面的医保支付制度改 革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。而总数控制又被视为 最为基础的管理和支付手段。为此，人社部曾出台了《对于展开基本医疗保险付费总数控制的意 见》，在全国范围内推动总数控制。 一、总数控制的方法： 1、直分法：将地域总数估算依照某种方法早先直接分解到每家医疗机构。 当前，绝大部分兼顾地域 采纳的就是这类方法。 详细实行：每家医疗机构总数估算控制指标以过去（ 1-3年）实质发生的医疗花费为基数（存量不 变）。以地域基金估算总量的增添（基金收入增添幅度）为基础 为每家医疗机构确立一个基金估算 的增幅（调整系数），基金估算的增添部分既取决于 地域基金估算总量的增添幅度 ，也取决于每家 医疗机构的等级、过去的服务供给效率和资源浪费状况以及考虑必定的资源配置调理 （比方经过预 算分派的倾斜促进基层医疗机构的发展）等要素。简单的计算公式为：总数控制指标 =基数×（1+增 量部分的调整系数%）。在年关清理时依据实质花费发生并联合看管查核状况，对医疗机构实质发生的花费高出或低于总数控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构依照必定的比率关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。 长处：直观和简易易行，医保经办机构能够经过分解总数估算到每家医疗机构来达到地域基金估算总数控制的目标，医疗机构也因为有了自己详细的控费目标，以估算指标为依照来安排和调整医疗服务行为。 弊端：每家医疗机构的总数估算指标确立很难科学正确（定禁止），在就医流动性大的状况下，年初早先确立的估算控制指标与实质发生花费常常存在较大的差距，进而不可以对就诊量大幅增添、特别是治疗难度较高的复杂病种比率较高的医疗机构发生的合理医疗花费增添赐予充足的花费支付。此外，医疗机构因为无力达成总数控制指标（指标与实质花费差距较大）或许不肯主动调整行为方式、主动控费，常常经过推委病人、转嫁花费的方式来躲避总数控制的拘束，进而给参保患者带来医疗服务质量降落和个人负担加重的问题。 2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实行点数法的前提是早先为每个病种给予一个详细的点数，一个病种的点数大小取决于其与其余病种在治疗上的难易程度和资源耗费多少的相对照例关系，越复杂、资源耗费越大的病种点数也越高。 （1）、详细实行： 第一，确立用于总数估算分派的基金总数（从基金总量中扣除用于门诊重病、异地报销微风险贮备等其余支出的部分）； 而后，确立医疗机构的等级系数，依据不一样样级医疗机构均匀住院医疗花费之间的比率关系，确立不一样样级医疗机构的等级系数； 三是确立病种，病种是依据ICD-10（国际疾病分类）的疾病分类和不一样的治疗手段（手术和非手术）直接生成； 四是确立每个病种的点数，往常依据过去1-3年各个病种的医疗花费数据来确立不一样病种发生花费的比率关系来确立每个病种的点数（即相对价值）； 五是计算点值（现金价值），年关时，依据所有医疗机构发生的所有病种的数目和每个病种的点数，计算出地域所有病种的总点数，用地域的基金估算总数除以总点数获得每个点数的点值；最后确立年关每个医疗机构的基金估算分派额。 （2）、长处：一是将总数估算与按病种付费充足联合起来便于医保控制花费，并且点数法起点较低，技术含量也相对较低，简单操作和实行，拥有宽泛的可应用性；二是在实行过程中，点数法经过不 断磋商、调整和修正，病种分类和权重确立也会愈来愈科学、合理，也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。三是点数法能够促进医疗机构主动控制成本和花费，因为只有努力将病种成本 和花费控制在所有医疗机构该病种均匀成本和花费之下，医疗机构才能赢利。四是能够促进医疗机构互相竞争，医疗机构一定努力降低成本、提高效率，才能在互相竞争中处于有益地位。并且医疗机构的互相竞争也有助于促进分级医疗。 （3）、弊端：点数法为不一样样级医疗机构确立不一样的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准住院（为了增添点数而收治不应住院的病例），以及与其余支付方式近似的推委病人、转嫁花费等问题。 （4）、试点： a、银川的按病种分值付费 银川从2015年开始推行点数法，依照“总数预支，估算管理，月预结算，年度决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，给予各病种必定的分数，并按类型确立不一样级别医院的等级系数，再加上与查核系数的动向均衡，实现最后的结算支付。 获得成