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医保审核科业务工作流程大纲纲要 医保审核科业务工作流程大纲纲要 PAGE / NUMPAGES 医保审核科业务工作流程大纲纲要 精选文档 审查科业务工作流程 医院及药店花费申报审查须知： 每个月1—4日带齐以下资想到医保中心审查科： 1、报奉上月《省／市医保定点医院、药店与市医保中心月报对帐表》 (表一)（4份）； 2、报奉上月《市医保人员花费明细表》 (表二)（1份）； 3、报奉上月《XX医院、药店收款员收款汇总表》 （4份）； 4、报奉上月《官渡区医疗保险分中心月出院人员医疗花费拨付申请表》 （2份并报盘）； 5、报送医保中心所需的上月参保患者住院病历及“两特病”门诊处方。 获得定点资格证书的医疗机构及零售药店申报签订服 务协议时，须附以下资料： 1、提出签订服务协议的书面申请； 2、定点资格证书（复印件） ； 3、执业允许证或营业执照（复印件） ； 4、医疗机构的基本状况登记表； 5、零售药店的基本状况登记表（附药品价钱清单） ； 6、计算机设施现有状况登记表； 7、本单位员工参加城镇员工基本医疗保险缴费书。 异地布置人员住院医疗花费报送资料： 1、异地布置人员状况检查表； 2、定点医院住院收条； 3、定点医院出院证（原件及复印件） ； 4、定点医院住院时期的药品、检查、治疗花费明细表（一定医院盖印确认） ； 5、自己身份证及社会保障卡复印件。 参保人员在兼顾区外住院医疗花费报送资料： 1、单位出具的有关证明； 2、定点医院住院收条； 3、定点医院出院证（原件及复印件） ； 4、定点医院住院时期的药品、检查、治疗花费明细表（一定医院盖印确认） ； 5、自己身份证及社会保障卡复印件。 6、当地医疗保险经办机构出具的该医院是当地医疗保险定点医疗机构的证明 . 精选文档 参保人员因医保卡无效住院医疗花费报送资料： 1、医保卡没法使用的证明（由我中心信息科出具） ： 2、定点医院住院收条； 3、定点医院出院证（原件及复印件） ； 4、定点医院住院时期的药品、检查、治疗花费明细表 (须医院盖印确认 )； 特别疾病、特别慢性病办理须知 特别疾病病种范围为： 、慢性肾功能衰竭； 、恶性肿瘤； 、器官移植抗排异治疗； 、系统性云南省红十字会医院斑狼疮； 、重生阻碍性贫血。 特别慢性病病种范围为： 、糖尿病（药物信任） 2、严重心脑血管疾病（各种心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑堵塞、脑萎缩及后遗症后期）。 3、高血压（B、C组）。 4、需临床治疗的结核病。 5、慢性活动性肝类、肝硬化。 6、类风湿关节 炎。 7、甲状腺机能亢进、减退。 8、老年性前列腺增生（Ⅱ o、Ⅲo。） 9、慢性肾炎。 10、精神病、癫痫、震颤麻木。 11、支气管哮喘。 参保人员申请审批“特别慢性病” 、“特别疾病”时一定供给以下资料： 、审批表(一式两份)，半寸免冠照片三张： 2、医院病情诊疗证明书（原件，盖病情诊疗证明章） ； 3、既往两年内有关病历资料 (原件及复印件 )； 4、所申报病种的有关资料：各样检查报告单 (原件及复印件、若资料是从医院复印的一定医院盖 章确认) . 精选文档 、官渡区人民医院专家委员会心见书审批程序： 从二○○五年一月一日起，患“特别慢性病”、“特别疾病”的参保人员，一定有二级以上(含二级)医疗机构的主治医师以上(含主治医)出具的病情诊疗证明书和官渡区人民医院专家委员会出具 的建议书，将审批表(一式两份)及本病种有关资料（原件及复印件），一致由各单位医保经办人员收 集，每个月的1—5日到官渡区医保分中心一致申报。 凡切合规定的在本单位公示后由官渡区医保分中 心审查同意，当月 15至20日由单位医保经办人员领取“特别慢性病” 、“特别疾病”审批表和就诊 证、就诊手册。 审批权限： 1、“特别慢性病” 1—11种和“特别疾病” 1--5种由医保分中心审批。 2、其余病情特别治疗花费较高的疾病由分中心上报至市中心审查部审批。 有效时限： 1 、“特别慢性病”中的需临床治疗的结核病，老年性前列腺增生 (Ⅱ、Ⅲ)审批有效期为一年。 2、其余 9种“特别慢性病”及 5种“特别疾病”每次审批有效期为二年。已办过“特别慢性病” 、 “特别疾病”的参保人员，到期后仍需持续办理者，需将治疗状况和诊疗结论报医保分中心复审认定。 .