医疗质量管理方案.docVIP

PAGE PAGE 1 赵巷镇中心卫生院医疗质量管理方案 1、质量标准 各级各类人员必须严格遵守以下规范： (1).十六项核心制度：首诊负责制度;三级医师查房制度;分级护理制度;术前讨论制度;疑难病例讨论制度;死亡病例讨论制度;危重病人抢救制度;手术分级管理制度;查对制度;病历书写管理制度;交接班制度;会诊制度;医疗技术准入制度;医患沟通制度;转院、转科制度;手术安全核查制度。 (2).十一项诊疗操作技术常规：心肺复苏术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰穿术、骨髓穿刺术、心包穿刺术、导尿术、肛门指检技术、清创换药术、戴无菌手套、穿脱无菌手术衣和隔离衣技术等。 (3).二十一项护理操作技术规范：无菌技术、铺床技术、口腔护理术、床上擦浴术、床上洗头术、鼻饲技术、氧气吸入技术、雾化吸入技术、生命体征测量技术、注射技术、静脉输液技术、灌肠技术、病人搬运技术、女病人导尿技术、穿脱隔离衣技术、吸痰技术、洗胃技术、尸体料理技术、保护带应用技术、心肺复苏术、七步洗手技术。 (4).医技科室检查流程和操作规范：见相关规范标准。 2、质量指标 （1）、病历书写和医技检查报告按江苏省《病历书写规范》书写。 住院病历确保甲级率≥90%，杜绝丙级病历和重度缺陷病历；医技报告规范书写，准确无误，主次分明。 （2）、各种诊疗操作需与患方沟通和知情同意的，必须按相关规定执行。如有并发症、病情突变、住院押金不足或需要特殊检查、输血、手术时，应及时和患者沟通，规范填写患者知情同意书。 （3）、病员住院诊断准确率、临床治愈好转率，达到上级规定标准，尽力做到缩短诊疗时间，及时诊疗。择期手术应以最佳、最快、最适宜的手术时机和方式，使病人的痛苦和创伤减到最小程度，并严格执行手术分级管理和急诊手术相关规定。 （4）、医疗质量控制的相关时限必须执行到位。 (1).一般检查，24小时完成；(2).初次上级医师查房，48小时内完成；(3).术后麻醉随访，手术结束后72小时完成；(4).急诊抢救记录，6小时内完成； (5).住院病人诊断，争取3日内确诊；(6).长期住院的慢性病员，每隔30日书写一次阶段小结； (7).出院病案，7日内完成科内逐级审签； (8).护理记录及时完成；(9).医技检查报告，即时或24小时内完成。 （5）、严格执行急危重病人抢救原则和“危机值”的管理规定。(1).院前急救，24小时待命，接到指令后5分钟内出车；(2).急诊会诊，会诊医师应10分钟到现场；(3).急诊留观察病例，超过72小时；(4).急诊手术，应在30分钟内做好相关准备；(5).急诊科人员相对固定。每次批量调换人员数不超过25%；(6).医技科室遇“急危值”，要做到“四查、一核、一登记、一报告”，即查仪器性能是否正常，查操作是否正确，查试剂是否过期，查标本是否搞错，核对检查结果和复核人签名，即时向临床科室电话报告，并做好登记。 (6)、消毒灭菌、医院感染防控和医疗废弃物处理，严格执行《医院感染管理办法》和《医疗废弃物处理条例》。 (7)、认真执行本院确保医疗安全的辅助检查规定。 (1).24小时内必查项目：血尿常规、空腹血糖、肝肾功能；(2).40岁以上患者加查项目、血凝实验、生化全套、血HIV、肝炎病毒标记物、心电图、胸片。 (8)、认真执行逐级报告制度和逐级审批制度。 遇传染病、明显药物不良反应、药物器械不良事件，医疗纠纷及其它重大突发事件时，要按医院规定逐级上报；对开展新技术、新疗法、医师手术级别权限，高档、昂贵抗菌药物的使用要逐级审批。 (9)、相关部门定期质量检查。 (1).医务科、护理部：每月定期进行医疗质量督查、考核；每年终组织一次医、护、药、技人员业务技能大考试；每年一次全员“三基三严”培训考核；每年一次全员医德、行风、安全知识教育。 (2).设备科、后勤管理科：严把采购质量关，确保设备和后勤物资质量达标，保证水、电、暖气、通讯、信息正常运行，保障临床供应。其它行政管理科室职能到位。 3、考核办法 （1）人员组成 院长→分管院长→各科负责人→科室质控员→每个员工。 （2）每月一次 （3）每季度一小结 4、奖惩措施 (1)、医疗质量方面： ①.凡违反江苏省住院病历质量评定标准，符合18项重度缺陷标准任意一项的，每项次扣责任人质量考核奖200元。 ②.丙级病例，每份扣责任人质量考核奖200元。 ③.中度缺陷病例，有下列不达标情况之一的，每项次扣责任人质量考核奖100元。违反会诊制度的;医技检查报告有失实、造假、结论有重大失误的。 ④.遇下列情况之一时，每项次扣责任人质量考核奖50元。 扣麻醉随访不及时的；每周五不按时参加科内查房的；缺抢救记录的；不良事件无登记、报告的；违反首诊负责制的；违反交接班制度的；无故缺席各种会议的；医技报告主次不明晰