体格检查提纲.doc

全身 【全身 xx 的概要】 体格检查是临床医生和医学生的必备基本功，也是评价和考核临床医生基 本技能的重要组成部分。医学生应能面对具体病例、从头到脚全面系统地、井 然有序地进行全身体格检查。 一．全身 xx 的顺序： 应是从头到脚分段进行，既要注意合理规范的逻辑顺序，也要注意尽量减 少患者的不适和不必要的体位更动。一般的检查顺序是： 1．卧位患者： 一般情况和生命体征 T头颈部T前、侧胸部（肺、心检查） T （患者取坐 位）背部检查（包括肺、脊柱、肾区、骶部） T （患者取卧位）腹部T上肢、 下肢T （必要时）肛门、直肠以及外生殖器 T （患者取站立位）神经系统检 查。 2．坐位患者： 一般情况和生命体征T上肢T头颈部T背部检查（包括肺、脊柱、肾区、骶 部）-（患者取卧位）前、侧胸部（肺、心检查） -腹部-下肢-（必要时）肛 门、直肠以及外生殖器-（患者取站立位）神经系统检查。 二．具体进行全身 xx 时： 务求全面系统，重点检查的器官必然应更为深入细致、即在全面系统的基 础上有所侧重。 三．全身 xx 的原则： 在遵循基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯、酌情对个别体检顺序 作适当的调整。 面对具体病例、体检中要注意其灵活性，如： 对危重症患者、简单查体后即着手抢救治疗，遗留的内容要待患者病情稳 定后补充。 四．全身 xx 的时间： 一般应尽量在 30---40 分钟内完成。初学者可以适当延长时间。 五．全身 xx 的注意事项： 1.病房内查体，病人多取仰卧位。医师步入病房，站在病人右侧。 2.相关部位检查时，要注意听诊器体件以及检查者手等直接与患者接触部位 的温度。 3.检查中、要边查边想，以正确评价；要边查边问、以核实补充。 腹部检查时采取视、听、叩、触顺序为更好，但是仍按视触叩听的顺序记 录。 有必要检查肛门直肠及生殖器时，要特别注意保护患者的隐私权。 对不能坐起的患者、背部检查只能卧位进行。 对智障者的检查需特别耐心，检查时可让一位患者亲近的人在场协助检 查。 对精神疾病的患者，如果检查时患者不配合、但又很有必要进行全身和重 点体格检查的，可以在用镇静药物或者适当约束后进行。 病重或有生理缺陷患者的检查，需要延长时间，同时要以灵活、变通的检 查方法和顺序来完成检查。如： 卧床的患者，全身检查只能在床上卧位进行。轮椅上的患者，头颈部、心 肺、上下肢检查如同坐位患者一样检查；但是腹部、直肠、外生殖器、臀部等 部位的检查，就很难取得满意效果。必要时、应转移至检查床上进行检查。 【全身 xx 的基本项目】 一、一般状态及生命体征： 准备和清点器械： 体温计、听诊器、血压计、叩诊锤、手电筒、肾形盘、压 舌板、无菌纱布、棉签、废液罐、软尺、直尺、标记笔、大头针、音叉、 近视力表等。 问候患者，医师简短的自我介绍(姓名、职务)，说明检查目的和方 法，并进行简单交谈以融洽医患关系，同时了解对答反应及言语表达情况。 观察患者发育、营养、面容、表情、意识、体位等一般状态。 洗手。 测体温(取出体温计、要先检查体温表内水银柱是否已甩至 35 C以 下，腋温，约5-10分钟。血压测量完毕后取出体温计，读数)； 6?触脉搏触右侧桡动脉至少查30秒，脉律不整者查1分钟；再双手触诊双 侧脉搏，检查对称性； 7?计呼吸： 注意频率(以胸廓起伏计算频率，至少 30秒)、节律、类型及深度。 测血压 先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与零点平齐； 右上臂外展30度—45度，将袖带缚于上臂肘弯横纹上 2?3cm,气袖 中部对准肱动脉，松劲适宜； 触摸肱动脉，听诊器体件置于袖带外肱动脉处； 均匀向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高 20—30mmHg(2.6- 4.0kPa)然后缓缓放气，两眼平视水银柱平面，读数； 排空气囊，按标准方法再测一次血压，两次测量取低值；若两侧桡动 脉搏 动不一致，需测两侧血压，并分别记录； （6）再排空气囊，向右侧倾斜血压计约 45 ，水银柱降至零位，关好血压 计。 取出体温计，读数，甩下汞柱至 36C以下。 分别记录体温、脉搏、呼吸、血压。 二、头、颈部检查 （一） 头颅 视触头颅大小、外形，有无异常凹陷与隆起、有无异常运动。（测量头 围时需要软尺一一测眉间至枕骨粗隆周径）. .观察头发分布、颜色、光泽、有无折断。 .分开头皮，触诊有无包块、压痛。 （二） 眼 .视诊双眼及眉毛的外形。 分别检查双眼的近视力（注： 近视力表距眼33厘米）。 检查下眼睑、球结膜和巩膜。 检查泪囊，有无异常分泌物（急性泪囊炎禁止做此项检查）。 翻转上眼睑，检查上眼睑、球结膜和巩膜（翻转前注意有无睑内翻与下 垂、浮肿及闭合障碍）。 检查眼球运动功能（医生手指距患者眼 30—40cm、嘱患者注视手指头部 固定不动，检查六个方位）。 检查瞳孔大