突发公共卫生事件相关信息报告卡.docx

突发公共卫生事件相关信息报告卡 初步报告 进程报告（ 次） 结案报告 填报日期： 年 月填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 报告人： 联系电话： 事件名称： 信息类别： 1、传染病； 2、食物中毒； 3、职业中毒； 4、其它中毒事件； 5、环境卫生； 6、 免疫接种 发生地区： 省 市 乡（镇）7、群体性不明原因疾病； 8、医疗机构内感染； 9、放射性卫生； 10、其它公共 卫生 发生地区： 省 市 乡（镇） 突发事件等级： 件 1、特别重大； 2 、重大； 3、较大； 4、一般； 5、 未分级； 6 、 非突发事 初步诊断： 初步诊断时间 ： 年 _ __月 日 订正诊断： 订正诊断时间 ： 年 _ __月 日 确认分级时间： 年___ _月 日 订正分级时间： 年__ __月 日 报告地区： 省 市 县（区） 县（区） 详细地点： 详细地点： 详细地点： 详细地点： 事件发生场所： 1、学校； 2 、医疗卫生机构； 3、家庭； 4、宾馆饭店写字楼； 5、餐饮服 务单位； 6、交通运输工具； 7、菜场、商场或超市； 8、车站、码头或机场； 9、 党政机关办公场所； 10、企事业单位办公场所； 11、大型厂矿企业生产场所； 12、中小型厂矿企业生产场所 13、城市住宅小区； 14、城市其它公共场所； 15、 农村村庄； 16、农村农田野外； 17、其它重要公共场所； 18、如是医疗卫生机 构，则：（1）类别：①公办医疗机构；②疾病预防控制机构；③采供血机构； ④检验检疫机构；⑤其它及私立机构； （ 2）感染部门：①病房； ②手术室；③ 门诊；④化验室；⑤药房；⑥办公室； ⑦治疗室； ⑧特殊检查室；⑨其他场 所； 19、如是学校，则类别： （1） 托幼机构；（2）小学；（3）中学；（4）大、中 专院校；（5）综合类学校；（6）其它 事件信息来源： 1、属地医疗机构； 2、外地医疗机构； 3、报纸； 4、电视； 5、特服号电话 95120；6、互联网； 7、市民电话报告； 8、上门直接报告； 9、本系统自动预警 产生； 10、广播； 11、填报单位人员目睹； 12、其它 事件信息来源详细： 事件波及的地域范围： 新报告病例数： ；新报告死亡数： ；排除病例数： 累计报告病例数： ；累计报告死亡数： TOC \o 1-5 \h \z 事件发生时间： 年 月 日 时 分 接到报告时间： 年 月 日 时 分 首例病人发病时间： 年 月 日 时 分 末例病人发病时间： 年 月 日 时 分 主要症状： 1、呼吸道症状； 2、胃肠道症状； 3、神经系统症状； 4、皮肤粘膜症状； 5、精 神症状； 6、其它 （对症状的详细描述可在附表中详填） 主要体征：（对体征的详细描述可在附表中详填） 主要措施与效果： （ 见附表中的选项 ） 附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性 不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关 信息表。 注：请在相应选项处划“〇” 。 《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明 填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称 填报日期： 填写本报告卡的日期 报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位 联系电话：事件报告人的联系电话 事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过 30 字，名称一般应包含事件的基本特征，如发 生地，事件类型及级别等 信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇” 突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级” ，非突发事件仅适用于结案 报告时填写 确认分级时间：本次报告级别的确认时间 初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间 订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间 报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区 发生地区：须详细填写到乡镇（街道） ，如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源 发地或最早发生的乡镇（街道） ，也可直接填写发生场所所在的地区 详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。 事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇” 如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。 如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校， 余类似 事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径 事件信息来源详细： 填写报告单位接收到事件信息的详细来源， 机构需填写机构详细名称， 报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日 几时哪个节目；互联网注明哪个 URL地址；市民报告需注明来电号码等个 人详细联系方式；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目 事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围 新