临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表.docxVIP

附件 1 临沂市医疗机构消毒与感染控制监测调查表 一. 疾控机构基本情况调查表 单位：_________________________ 1. 医院消毒与感染控制监测工作所在部门名称： _____________________________ 2. 本部门主要职责： _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3. 实验室基本情况： 3.1 是否有独立实验室： _____ 1 是，2 否； 3.2 实验室生物安全级别： _______ 3.3 实验室业务用房面积 (m2)：________ 3.4 设备总值（万元）：_________ 3.5 从事本监测工作所需主要设备和器材清单： 设备名称 型号规格 购置时间 （年月） 当前技 术状况 价值 (万元) 备注 生物安全柜 微生物培养箱 空气微生物采样器 压力蒸汽灭菌器 温度压力监测设备 ATP生物测定仪 消毒剂余量快速检测仪 注：1) 如果有多台同类设备，在备注栏注明数量，如无该设备在备注栏注明“无” ；2)当前技 术状况： 1 良好， 2 差；3)价值等于各台设备单价的总和； 4) 如还有其他重要设备填在下面空格 内； 4. 从事医院消毒感染控制监测人员基本情况 : 4.1 从事医院消毒感染控制监测技术人员总数： ___人； 4.1 学历情况：专科及以下 ___人，本科___人，硕士___人，博士 ___人； 4.2 职称情况：初级及以下 ___人，中级___人，副高___人，正高 ___人； 4.3 从事消毒与感控工作年限： 3 年及以下 ___人，3-5 年___人，5-10 年___人，10 年以上___人； 项目负责人： ______ 联系电话： ______ E-mail ：___________________ 工作负责人： ______ 联系电话： _______ E-mail：___________________ 调查日期： ____年___月___日 调查人员： _______ 审核人员： ________ 二、医疗机构基本情况调查表 单位：_________________ 1. 医院基本情况 1.1 医院全称： ______________________________；_ 1.2 医院等级： ______1一级医院， 2 二级医院， 3 三级医院， 4 其他； 1.3 医院类别： ____1综合医院， 2 专科医院， 3 中医院， 4 保健院， 5 其他； 1.4 床位数（张）：_____； 1.5 年出院人次： ________； 1.6 年门、急诊人次： ________； 1.7 职工人数（人）：________；其中， 1.7.1医生人数（人）：___， 1.7.2护理人员数（人）：_____人， 1.7.3其他卫技人员数： ____人。 2. 医院感染管理组织基本情况 2.1 医院感染管理组织是否建立： _____ 1 是，2 否； 2.2 医院感染管理组织名称： _____________________________________________ 上级科室名称： ______________________________________________________ 2.2.3.医院感染管理组织人员基本情况 2.3.1 医院感染管理人员： _____ 1 有（专职：_____人 兼职：_____人），2 无 2.3.2 学历情况：专科及以下 ___人，本科___人，硕士 ___人，博士___人； 2.3.3 职称情况：初级及以下 ___人，中级___人，副高 ___人，正高___人； 2.3.4 从事消毒与感控工作年限： 3 年及以下 ___人， 3-5 年___人， 5-10 年___人， 10 年以上___人； 2.4.医院感染监测基本情况 2.4.1 是否开展综合性监测 ___ 1是，2 否； 2.4.2 综合性监测的范围 ___ 1 全院，2 部分科室； 2.4.3 是否开展目标性监测 ___ 1是，2 否； 2.4.4 目标性监测的内容： _______________________________________________________________________ ___________________________