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临沂市居民基本医疗保险付费总额控制 实施意见 为推进医保支付方式改革 , 加强和规范居民医保付费总额控 制的业务经办工作，根据山东省人力资源和社会保障厅、财政厅、 卫生厅《转发人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于开展基 本医疗保险付费总额控制的意见的通知》 （鲁人社发〔 2012〕22 号）和《人力资源和社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险总 额控制经办流程的通知》 （人社厅发〔 2012〕113 号）有关规定， 结合我市实际，制定本实施意见。 一、基本原则 （一）预算管理、以收定支、收支平衡、略有结余； （二）保障基本、沟通协商、科学合理、公开透明； （三）激励约束、总额控制、结余留用、超支分担； （四）签订协议、动态调整、综合考核、强化管理。 二、适用范围 本办法主要是适用居民基本医保定点医院联网住院费用直接 结算的预算控制。县级经办机构在实施医疗费用总额控制的基础 上，应积极探索按病种（病组）付费、按床日付费、按人头付费 等多种方式相结合的复合型付费方式。 三、预算管理与总额目标控制 （一）预算收入情况 主要包括当年个人缴费收入、各级财政补助、当年全部基金 产生的利息收入等。当年预算收入总额用字母 A表示。 （二）预算支出情况 主要包括：人均 32 元的省级大病统筹金支出、 2%的上解市级 调剂金支出、普通门诊统筹金支出（每人 120 元）、用于回本地手 工报销的费用支出（原则上不超过 10%）、5%的风险储备金等。当 年预算支出总额用字母 B表示。 （三）当年度居民医保可用基金额 当年度可用于定点医疗机构住院费用的统筹基金额用字母 C 表示，则 C =A-B。 （四）主要测算数据指标 重点要做好前两年下列数据的测算：住院总人数（次） 、住院 人数增长率、参保居民住院报销总人数（次） 、住院总医疗费用、 次均医疗费用、次均住院统筹基金支出、住院统筹支出总额以及 占本县区可用基金比例等。 （五）本年度住院统筹基金支出控制总额指标 本年度住院统筹基金支出控制总额指标的公式计算：某某定 点医院住院费用统筹基金支出控制总额指标 =〔（前两年本院次均 住院统筹基金支出的平均数× 前两年参保居民住院报销总人次的 平均数）× 50% +（前两年本院住院统筹支出总额占本县区可用基 金比例的平均数× 当年本县区居民医保可用基金额）× 50%〕× （1+N%）。 N为综合调整系数， 一般控制在 5～15 之间。 综合调整系数的 评分依据主要根据年度考核、违规处罚、住院人数增长率、次均 费用增长率、平均住院日、人次人头比、实际报销比、药品费用、 检查费用、医用材料费用占医疗总费用的比例，以及群众满意度 等考核指标初步评定，再与定点医院集体沟通协商后统一确定。 综合调整系数评分标准见附件。 （六）费用总额控制指标确定 各县区经办机构应根据实际测算情况科学确定总额控制指 标。首先要重视收集分析基础数据与信息，向定点医疗机构公开 年度基金收支预算和总额控制方案；其次要通过与定点医疗机构 进行集体沟通协商，合理拟定各定点医疗机构总额控制指标，报 同级相关部门讨论决定。同时，要将总额控制指标及相关要求纳 入医疗服务协议管理，全程应主动接受纪检、监察等部门及社会 的监督，并按照政务公开有关要求将控制指标和医院主要数据等 相关信息向社会公开。 四、费用结算与清算 住院医疗费用实行按月结算、半年调整和年终清算制度。 （一） 每月结算。 经办机构将各定点医疗机构年度控制指标按 月平均分配， 合理确定月度各定点医疗机构医疗费用的结算指标。 经办机构对定点医疗机构月度申报的医疗费用，在月度结算 指标之内的，扣除审核与监督检查中查实的违规费用（应定期将 违规情况书面告知定点医疗机构，提醒其及时采取措施 ) ，依据规 定结算，结余部分可滚存至下月；超出月份结算指标的，按月份 结算指标拨付，超支部分暂缓支付，到年终清算时再予审核。因 特殊原因参保患者自费结算出院回县区手工报销的医疗费用支 出，纳入收治定点医院的总额控制指标。 （二）半年调整。 年度中期，定点医疗机构的总额控制指标 因与实际运行情况偏差较大确需调整的，定点医疗机构需向经办 机构提出书面申请，由经办机构报同级相关部门研究确定。 （三）年终清算。 定点医疗机构年度实际发生医疗费用未超 过总额控制指标的， 经考核合格的， 总额控制指标结余 10%以内部 分按照 70%增加到下年度总额控制指标内。 定点医疗机构年度实际发生医疗费用超过总额控制指标，原 则上应承担主要责任，超出部分按照不同比例承担：超出总额控 制指标 10%以内部分，由定点医疗机构承担 50%；超出总额控制指 标 10%～20%的部分，由定点医疗机构承担 70%；超出总额控制指 标 20%以上部分， 原则上由定点医疗机构全部承担， 医保基金不予