临床研究病例报告表(2).pdfVIP

XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 临床研究病 例 报 告 表 （X 日用药） 受试者姓名缩写 □□□□ 药 物 编 号： □□□ 试验中心编号： □ 试验开始日期 年 月 日 填 表 说 明 1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。 2 ．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×” ；疼痛强度（ PI ）和疼痛缓解度等数 字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。 4 ．每项填写内容务必准确， 不得随便涂改， 如发现填写内容有误， 应在原记录上划单横线， 在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹 原记录。 5．不要改变病例报告表的格式， 如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时， 请将 有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。 6 ．知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。 试验观察流程图 入组前 （天） 用药时间（天） 停药后（天） 项目 -6 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 1 7 知情同意书 × 入选标准 × 排除标准 × 病 史 × 体格检查 × 生活质量调 × × 查 实验室检查 × × 用药及记录 × × × × × × × 生命体征 × × × × × × × × 观察镇痛效 × × × × × × × 果 观察不良反 × × × × × × × 应 入 组 筛 选 表 1．受试者应为： 是 否 年龄： 18 -70 岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽） □ □ 性别不限 □ □ 预计生存期 2 个月以上的住院患者 □ □ 疼痛强度为中到重度 ，评分≥ 4 □ □ 并符合一下条件之一（请在符