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建设工程施工安全生产措施备案表 编号： 建设工程施工安全 生产措施备案表 工 程 名 称： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 2018 年制 建设工程施工安全生产措施备案表 备案须知 建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续， 必须提供下 列资料： 1、施工企业安全生产许可证。 2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。 3、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基 坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除 等五项安全技术施工方案。 4、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）。 本表一式五份。 一份由建筑质量安全监管部门存档； 一份由 建设单位交施工许可证发放部门， 领取施工许可证； 一份由施工 单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。 建设工程安全措施备案凭证 工程所在地建 工程所在地建 筑质量安全监 管部门意见 经审查： 准予登记备案 （公章） 经办人： 审核人： 年 月 日 工程概况 建设工程施工安全生产措施备案表 工程名称 工程名称 建筑面积 工程结构 建设单位 施工单位 监理单位 工程地点 工程造价 开竣工日期 负责人及电话 项目经理及电话 负责人及电话 施工单位项目部管理人员 管 管 理 人 员 姓 名 资格证 安全培训证 备注 项目经理 技术负责人 专职安全员 施工组织设计及专项安全方案 名 名 称 编制人 批准人 监理审核人 备 注 施工组织设计 外架搭设拆除方案 临时施工用电方案 深基坑支护方案 模板支护方案 施工起重机械安装与拆除方案 建设工程施工安全生产措施备案表 建筑工程开工安全生产条件审查表 审 审 查 事 项 资 质 资 格 现 场 开 工 准 备 及 专 项 方 案 企业安全生产许可证 项目经理资格证书和安全生产考核合格证书是否 符合要求 安全员配备情况及其资格证书和安全生产考核合 格证书是否符合要求 项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及 相关保证措施是否到位 施工企业是否办理工程人身意外伤害保险 施工组织设计是否符合要求 安全生产技术措施、文明施工技术措施（方案）是 否编制 施工临时用电专项方案编审情况 临设、围墙搭设专项方案编审情况 现场电工、机动力工上岗证书是否符合要求 现场围档高度及材料是否符合要求 临设搭设及其材料是否符合要求 现场大门设置及其材质是否符合要求 对可能造成损害的毗邻建、构筑物和地下管线是否 有安全保护措施 “五牌一图”等各种图牌是否齐全、规范 施工单位自查意见： 监理单位审查意见： 审查情况(建 设\监理填) 复查结论(监 督员填) 建设单位审查意见： （公章） 年 月 日 质安监站 审查意见 监督小组： 总监： 年 月 日 （公章） 年 月 日 注:符合条件画“ √”，不符合条件画“×” 本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、质安监站各执一份。 建设工程施工安全生产措施备案表 工程质量安全保证体系审查表 工程名称 工程名称 建设单位 施 工 单 位 单位名称 职 务 姓 名 专业职称 资质等级 联系电话 项目经理 技术负责人 专职质检员 专职安全员 施工员 取样人员 质量责任制度 机 构 人 员 单位名称 职 务 监 项目总监 理 专业监理工程师 单 专业监理工程师 见证取样员 质量责任制度 勘 单位名称 察 职 务 单 勘察项目负责人 质量责任制度 设 单位名称 姓 姓 名 名 专业职称 专业职称 资质等级 资质等级 联系电话 联系电话 建设工程施工安全生产措施备案表 计 计 职 务 单 设计项目负责人 位 结构设计负责人 质量责任制度 检测单位名称（合同文号） 姓 名 专业职称 资质等级 联系电话 检测单位资质编号 计量认证证书编号 审 查 意 见 监督小组：