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精选文档 护 理 病 历 病历名称： 一例支气管哮喘急性发作并感染的护理 学 校： 甘肃中医学院 专 业： 护理学本科 年 级： 2009 级 A 班 姓 名： 李丽丽 指导老师： 可编辑 精选文档 入院评估单 姓 名：王文海 性 别： 男 年 龄： 50 岁 职 业： 农民 民 族： 汉 床 号: 21 婚 姻： 已婚 住 址：甘肃省兰州市榆中县 住院号： 文化程度： 小学 可靠程度： 基本可靠 入院日期： 2013 年 4 月 1 日 记录日期： 2013 年 4 月 11 日 11 时 主 诉： 间断性咳嗽、咳痰伴气短 44 年，加重 1 年。 现病史： 患者于入院前 44 年受凉后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽为阵发性、非刺激性，咳 少量黄色粘痰，不易咳出，无发热、乏力、盗汗、咯血及痰中带血，无头晕、头痛， 无胸痛、胸闷，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。自服感冒药（具体药 物及剂量不详），上述症状逐渐缓解， 未予正规治疗。 后上述症状每遇受凉后出现并 加重，均未予正规治疗。患者于入院前 36 天受凉后，再次出现咳嗽、咳痰，性质 同前，咳嗽数次后，突然出现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，紧急送往榆中县人 民医院，给予紧急处理（具体药物与剂量不详） ，后患者恢复意识，意识丧失持续时 间约 3 小时，继续给于输液，后上述症状逐渐缓解。患者于入院前 1 天晚上，受凉 后出现咳嗽、咳痰伴气短，咳嗽性质同前，痰少，不易咳出，咳嗽数次后，再次出 现晕厥，意识丧失，大、小便失禁，送往榆中县人民医院后给予紧急处理后，意识 恢复，意识丧失持续时间约 3 小时。现患者为求进一步诊治来我院就诊， 门诊以 “支 气管哮喘急性发作并感染”收住。此次病程中，除晕厥发作外，神志清、精神可， 饮食欠佳 ,睡眠尚可 ,大、小便正常 ,近期体重无明显增减。 既往史： 否认肝炎、结核、病等急、慢性传染病史，无“高血压、糖尿病，冠心”病史，否 可编辑 精选文档 认外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，无长期服药史，预防接种史不 详。 个人史： 生于原籍，长于原籍，无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长 期服药史，无重大精神创伤史，吸烟 30 年，40 支/ 天，少量饮酒，生活、饮食规 律，无偏食、挑食等不良嗜好。 婚姻史 :适龄结婚 ,生育一男一女 .爱人及子女体健 ,家庭关系和睦 . 家族史 :父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。 查 体： 体 温 36.5 ℃ 脉 搏 86 次/ 分 呼 吸 20 次/ 分 血 压 120/70mmHg