护理个案分析和总结.pdfVIP

护理个案 姓名：陈秀娟 性别：女 出生日期： 1984 年 06 月 08 日 出生地：瑞安 职业：农民 民族：汉族 婚姻：已婚 联系地址：瑞安市 主诉 ：反复神志不清伴抽搐 15 天 现病史 ：患者 15 天前（ 2010-12-03 ）在无明显诱因的情况下突然摔倒，当时神志不清，呼 之不应，牙关紧咬，口吐白沫，四肢抽搐，无呕吐，无大小便失禁，无呼吸困难，持续 15 分钟后，自行缓解，当天发作 3 次，在当地医院就诊，查脑电图示有异样，查头 MRI 示： 脑内占位，为进一步治疗，查 MRI 示：右颞顶枕叶交界区侧脑室三角旁结节，拟以： 右侧“ 脑室三角区旁占位：胶质瘤？ “发病来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体 重无明显增减。 既往史： 患者过去体质良好。疾病史：有淋巴瘤病史，否认高血压 .糖尿病 .糖尿病 .心脏病 . 肝病史 .肾病史。否认肝炎 .肺结核病史。预防接种史不详。否认药物 .食物过敏史。否认外伤 史。否认手术史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物。 个人史： 长期居住瑞安市，否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。 否认毒物及放射性物质接触史。 婚育史： 患者于 22 岁结婚，配偶身体状况：健康。育有： 2 女，子女的健康状况：体健 家族史： 患者家中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹 健康状况：体健。 子女健康状况： 体健。 遗传倾向的疾病： 无高血压 .血液病 .哮喘 .痛风 .糖尿病 .癫痫 .肥胖 . 先天发育异常 .精神病。 体格检查： 神志清，精神可，双瞳等大， d=3.0mm ，光反射存在，面纹称，伸舌中，颈软， 心率齐，双肺呼吸音清，四肢活动自如，肌张力不高，腱反射不亢，病理征（ - ）T：37 ℃， P：75 次 / 分， BP： 134/ 84mmHg ， R20 次/ 分。 特殊检查： 2010-11-08 我 院 MRI(867069) 示 ： 右 颞 顶 枕 叶 交 界 区 侧 脑 室 三 角旁结节， 2010-11-09 我院视频脑电图 ）示： 中度异常脑电图， 右额顶、 颞叶为著痫样放电。 功能性健康形态 1. 健康感知 ——健康管理型态 无吸烟饮酒等不良习惯，农民，对疾病缺乏了解，能基本配合治疗的进行 2. 营养健康型态 身高： 157cm 体重： 43kg 胃口一般，摄入食物营养佳，消瘦，双下肢无浮肿 3. 排泄型态 小便：尿量正常 大便：每日一次 无异常改变 4. 休息睡眠型态 每日睡眠时间： 5h 出现夜间躁动 睡眠质量欠佳 5. 活动 ——运动型态 肌力 v 级， 不能自主行走，平时以卧床为主。 6. 认知感受型态 意识朦胧，视、触、嗅、味觉正常，听力稍有下降，疼痛感觉正常，对健康及疾病 的理解力差 7. 角色 ——关系型态 不能处理好与周围病友及医护之间的关系，家庭和睦，家人有请陪护进行陪护并经 常进行探望，不能完全适应病人角色。 8. 性 ——生殖型态 第一二性征发育正常，已婚，育有两女，配偶体健，夫妻关系和谐 ，有爱的归属 感 9. 应对应激型态 自身