流行病学调查表.docxVIP

PAGE PAGE 1 流行病学调查表 填表日期： 2021年 月 日 姓名 性别 身份证号码 单位及职务 现居住地 省 市 区 街道（乡镇） 街（巷） 号 联系电话 会前14天内本人有无：（在后面打勾）①发热、咳嗽、发力等症状： 有 无②境内中高风险地区旅居史： 有 无③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者： 有 无二、会前21天内是否有境外（含港台地区）旅居史？ 有 无三、健康码是否为绿码？ 是 否四、是否已全程接种新冠肺炎疫苗？ 是 否 有此情况请简单描述： 其他需申报的情况： 本人承诺：以上内容属实如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。 承诺人（签名）：