心血管内科病历书写的重点要求.pdfVIP

心血管内科病历书写的重点要求 ( 一) 病史 1. 现病史 : 心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、 紫绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数 症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。 (1) 心悸 : 发生的诱因、发作持续时间、 频率及程度，有无伴随症 状 ( 如发热、胸闷、下肢浮肿等 ) ，有无脉律不齐、 脉率过快或过缓等。 (2) 胸痛 : 发生的时间、 部位、性质、程度、放射部位、 持续时间， 发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、 呕吐症状等。 (3) 呼吸困难 : 发生的诱因、好发时间、 起病的快慢，有无夜间阵 发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血 ( 或粉红 色泡沫痰 ) 等。 (4) 水肿 : 初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、 与体位变化及活动的关系 , 体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水 肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。 (5) 昏厥: 发作的诱因，发作与体位的关系、 与咳嗽及排尿的关系、 与用药的关系；晕厥发